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1、冠脉搭桥手术麻醉最新进展 早年的CABG多是在体外循环(CPB)下进行，虽然可缓解患者的病症，但住院时间较长，费用高，并发症多。多年的实践与探索，逐渐趋向于脱泵下冠状动脉搭桥术(OPCABG)，最初的OPCABG仅用于心脏前面的左前降支或右冠状动脉干的病变, 随着经验的积累、麻醉技术的提高，现在可以完成盘旋支、对角支等多支病变的OPCABG。不仅创伤小、恢复快，呼吸机辅助时间、住院时间明显缩短，医疗费用也相应降低，而且防止了由体外循环导致的一系列并发症，如凝血功能异常及过度的炎症反响对重要脏器的损伤等.一、冠心病病人术前病情特点1. 心脏功能 由于冠心病人心肌长期反复缺血缺氧，心肌变性和纤维化
2、，术前多有心室扩张及心功能不全，心绞痛发作时有呼吸困难或有突发性夜间呼吸困难，那么可能说明有一过性左心衰竭。恶化劳力性心绞痛和卧位性心绞痛的病人，常有心功能不全。有心肌堵塞病史者，常有慢性心力衰竭。心绞痛病人经抗心绞痛治疗后，心绞痛病症可大有改善，但冠状动脉堵塞的程度并无好转，术前要格外重视。 2. 超声心动图 超声诊断技术不仅可评价冠心病的结构与功能，而且可评价心肌灌注和侧支循环及冠脉内成像，从静息检查到负荷超声，可提供患者术前有无冠脉血管堵塞后出现的节段性心室壁运动异常(segmental wall motion abnormality, SWMA)、心室的舒张和收缩顺应性变化及射血分数(
3、EF值)，有无左室附壁血栓。从负荷超声心动图的结果还可了解患者冠状动脉的储藏能力，以综合评估术前患者的心功能状态。 3. 心电图和X线胸片 冠心病病人的普通心电图检查可有心律失常或心肌缺血，但有局部病例的心电图正常，运动试验可有缺血阳性表现。如术前病人有频发的室性期外收缩或短暂室性心动过速，麻醉或操作稍有不当那么易于发生室颤，风险极大。术前有房性期前收缩的病例术后易于发生心房纤颤，且由于心房收缩功能的丧失使心排血量下降，麻醉中易于发生低血压。在X线胸片上，冠心病人如有心脏扩大，70%以上的病例EF40%。如主动脉有扭曲及钙化现象，手术并发症(如脑及其它重要脏器栓塞)的危险性亦将增加。 4. 放
4、射性核素成影术 放射性核素成影术对于决定移植血管的部位、坏死心肌切除的范围(如室壁瘤切除)均有参考价值，它可协助了解冠心病人术前的心肌血流储藏功能，心肌缺血的部位及范围，鉴别心肌细胞是处于缺血还是坏死，如处于严重缺血状态的心肌细胞，可能暂时丧失功能，对这局部心肌，假设进行冠脉旁路移植术，血运重建后，心肌功能可全部或局部恢复； 反之，如心肌细胞已坏死，局部瘢痕组织形成，那么心肌血运重建的效果差。 此外，局部室壁运动的核素定量分析，可得出节段EF值，从而可了解异常室壁运动的范围及程度。 5. 心导管检查及冠状动脉造影 通过左心心导管检查可了解左心工作情况，左室造影可获得左室EF(LVEF)值。正常
5、人左室的EF值应大于55%，发生过心肌堵塞而无心衰病症的病人的EF常大于40%。如EF30%，大多数病人有明显的心衰病症。合并有左室室壁瘤的病人，因其心室的矛盾运动，EF值较低。应用左心导管测定的左室舒张末压(LVEDP)对评价左室功能具重要意义，如LVEDP12mmHg，提示左室舒张功能受损。但LVEDP受卧床休息、液体入量、应激状况及药物治疗等因素的影响。如LVEDP较高而每搏量(SV)较低，说明左室功能很差。 心导管检查、核素造影和超声心动图均可测定EF值，以左心导管进行左室造影测定的LVEF最为准确。由于EF主要是反映心肌的收缩力，它还受前负荷、后负荷、酸碱度和药物的影响，所以需要结合
6、病人的临床情况正确评估EF值。此外，测定右室EF(RVEF)值，也可了解右心功能。约有50%的急性下壁心肌堵塞的病人，RVEF降低。冠状动脉造影可确定病变的具体部位及严重程度。血管直径减少50%相当于截面积减少75%，而直径减少75%那么截面积减少相当于94%。冠状动脉堵塞的范围越广，对氧供、耗失衡的耐受性就越差。左冠状动脉主干病变使左室大局部心肌处于危险状态，这类病人对心肌缺血的耐受性很差，麻醉必须谨慎地处理好氧供、耗之间的平衡。左冠状动脉主干严重狭窄、右冠状动脉近端完全堵塞或等同左冠状动脉主干病变(前降支和盘旋支的近心端重度堵塞)加右冠状动脉近端完全堵塞的病人，风险更大。术前要引起足够的重
7、视。二、麻醉方面的要求1. 术前评估 麻醉大夫要熟知冠脉系统的解剖、患者冠状动脉确切的病变部位以及阻塞的程度，了解患者的心功能状态及同时合并的瓣膜疾病，了解最近发生的心肌梗死的情况。全面了解术前检查结果，对于患者同时合并肺脏、肾脏和肝脏的疾患要给予评估。术前与术者沟通，了解手术方案和血管吻合的顺序，做到心中有数。 2. 麻醉方法 实施以静脉为主的静吸复合麻醉， 保持血流动力学的稳定，防止心肌缺血和心梗的发生，加强心肺脑肾和血液五大保护，促进病人早期拔管，缩短病人在ICU停留时间，并节约费用。 (1)术前用药: 一方面充分镇静，术前1h口服地西泮10mg，术前30min肌注吗啡0.2mg/kg和
8、东莨菪碱0.3mg，使病人入室时处于嗜睡状态，减少中枢神经系统活动； 另一方面要预防心肌缺血，术前使用抗血压药、阻滞药或/和钙通道阻滞药者要用至术晨。只有保持适当的心率和血压，保持血流动力学稳定才能预防心肌缺血。 (2)麻醉诱导前开通外周静脉，由于高血压病人诱导期易发生低血压，需随时加快输液速度或静注去氧肾上腺素。采用Bis检测麻醉深度，既要防止深麻醉引起的低血压，又要防止浅麻醉引起高血压。因OPCABG主张早期拔除气管导管，所以一方面要选择时效较短的药物，又要维持血流动力学的稳定，阿片类药物和苯二氮类药物的应用以不影响术后早期拔管为宜，宜选择中等时效的肌松药。实验和临床研究均证实，吸入麻醉药
9、对心肌缺血有一定的保护作用，尤其异氟醚，只要冠脉的灌注压正常，异氟醚不仅不会引起冠状动脉缺血及心肌缺血，而且越来越多的证据证实异氟醚具有心肌保护的特性，可模拟缺血预处理，缩小梗死面积，促进缺血心肌的恢复，对冠心病患者可以起到有益的作用。 3. 术中监测 (1)多导联心电图(EKG)，EKG监测为必需，以5导联线的监测较好，不仅可监测心率及心律，其V5监测对心肌缺血检出的成功率较高，可达75%。如用导联CS5(即将左上肢(LA)的电极放置于V5的位置)，可全部监测到左心缺血时ST段的变化。如用5个导联线，以II+CS5+V4R(即将胸前电极放置在右侧第5肋间与锁骨中线交界处)即可100%监测到左
10、右心缺血时的ST段改变。心肌缺血的诊断标准，美国心脏病学会建议在“J点后6080ms处ST水平段或降支段下降0.1mV为准。 (2)指脉搏血氧饱和度(SpO2)、有创血压和中心静脉压(CVP): 麻醉诱导前即应在局麻下完成动脉置管测压，以便在麻醉诱导时连续监测动脉血压的变化。目测动脉波上升段及下降段的斜率可粗略地估计心功能，斜率大说明心功能较好，反之那么较差。 中心静脉压(CVP)主要反映右心的前负荷。对左心功能良好无瓣膜病变者，从CVP可粗略地估计左心充盈压。但在心功能不全时，CVP与左心充盈压的差异很大，此时应直接或间接地测定左心充盈压。 (3)经食道超声心动图(TEE): 术中压迫心脏、
11、心肌缺血、瓣膜关闭不全、严重的心肌收缩无力、严重的二尖瓣返流、右室扩张以及严重的三尖瓣返流等均可导致严重的血流动力学变化，TEE可及时准确地提供可靠的信息。术前要先行TEE以与术中发生的变化比拟，如心脏收缩功能降低，应高度疑心心肌缺血或梗死，同时还可发现局部血管运动异常的位置和严重程度，以协助术者正确选择血管吻合的顺序；术中患者心脏位置改变时，要及时变动TEE探头的位置，有时二尖瓣因心脏位置的改变而使左室流出道梗阻或二尖瓣返流，假设有容量缺乏或同时给予正性肌力药，那么会加重血流动力学的变化。 实施CABG的患者，由于中风可导致的神经系统的一系列并发症，主动脉粥样硬化以及粥样斑块导致的血栓是此类
12、并发症的主要原因，TEE还有助于发现升主动脉硬化的严重程度和具体位置，帮助术者在嵌夹主动脉吻合近端时，防止对粥样斑块的直接嵌夹而导致血栓脱落或直接应用自动吻合器，防止主动脉嵌夹时粥样斑块的脱落。此外，因在吻合血管嵌夹主动脉时，可显著降低血管的内径，明显增加心脏的后负荷，利用TEE可观察到嵌夹的程度与血压变化幅度的关系，一般以血压增高不超过3050mmHg为宜。注意在嵌夹的同时，因心肌本身存在缺血，此时的血流动力学变化有时很严重，应该引起足够的重视。 (4)漂浮导管: 由漂浮导管提供的混合静脉血氧饱和度(SvO2)和心输出量(CO)有重要的指导意义，它可及时反映心脏的供血和供氧情况，同时对术后的
13、治疗也起到指导作用。CO可因压迫心脏、b-受体阻滞剂的应用、心肌缺血、心脏移位等而下降，假设CO持续降低，将会对心脑肾等重要脏器产生严重后果。CO的下降可由Swan-Ganz导管直接测定或由混合静脉血氧饱和度(SvO2)得知。术中肺动脉压增高常提示有梗阻或心室顺应性降低或有二尖瓣返流。Swan-Ganz导管能否较早地监测心肌缺血存有不同意见，但如出现不明原因的PCWP升高，仍应警惕心肌缺血的可能性。 漂浮导管和TEE是否常规应用还存在争议，TEE虽然可提供有价值的资料，但也有一定的风险，多数学者主张用于一些高风险的患者如左右室功能降低、瓣膜返流、急性心梗、主动脉病变等，或术中出现无法解释的血流
14、动力学问题时。Swan-Ganz导管价格昂贵，有时置入难以到位，所以要综合患者的整体情况，给以合理的处理。 (5)呼吸末CO2 (EtCO2): 它是反映循环功能的一个有意义的指标，在对心脏进行操作时，要密切检测EtCO2，有时虽然血压在可接受的范围内，但EtCO2已有改变，防止呼吸性碱中毒，及时纠正酸中毒。 (6)抗凝: 就术中肝素量的应用还有争议，有的学者主张肝素的平均剂量为1000u，有的那么主张给以300400u/kg。对于是否完全逆转肝素的抗凝作用也存在争议，所以要与术者共同决定肝素的用量、拮抗时机以及是否完全拮抗。 (7)温度: 要注意术中保暖，室温宜控制在72F，也可选用温毯，防
15、止患者因低体温而导致心律失常。而且维持病人术后正常的中心与外周体温(术后鼻咽温度36)，是术毕拔管的必要条件。Frank等人观察到冠心病病人在心胸、腹部手术时，核心温度35.4组, 术中心肌缺血、室颤、心梗、心跳骤停的发生率明显高于核心温度36.7组。同时低体温降低血小板功能，降低凝血物质的活性，并激活纤维蛋白溶解系统，增加出血。 (8)电解质: 要维持酸碱和水电解质平衡，保持CO2分压在正常范围，钾离子浓度在4mmol/L以上。尤其要注意镁离子的浓度，因镁在急性心肌梗死时与大量脂肪酸螯合形成不溶性盐(镁脂肪皂)，儿茶酚胺升高也可促进镁的排泄，因此易致低镁血症。而低镁血症和低钾血症与心肌梗死时
16、的严重心率失常和死亡率有关。缺镁可导致严重的心率失常、猝死、降低心肌能量，使冠状动脉张力增高、痉挛，还可使梗死周围血管痉挛，梗死范围增加(儿茶酚胺诱导的心肌坏死和Ca2+超载引起心肌能量的降低)，因此补镁可抗心率失常，减少AMI早期心室颤抖，提高室性早搏和心室颤抖的阈值，保护心肌功能，缩小堵塞面积。此外，缺镁可增加氧自由基产生，并引起天然的抗氧化剂谷胱甘肽降低，补镁可减低机体对氧自由基损伤的易损性。有报道术中持续泵入门冬氨酸钾镁和利多卡因可明显降低术中心律失常的发生率。 4. 对术中血流动力学变化的维护 吻合血管时，左前降支或右冠状动脉干较易暴露。但在暴露盘旋支、对角支等多支病变时血流动力学的变化较大，因此术中血液动力学的稳定是手术成功的关
