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1、女性，28岁主诉：发作性心悸伴呼吸困难24年，加重1天。现病史：患者24年前因紫绀、呼吸困难就诊于阜外医院，诊断为“先天性室间隔膜部缺损”，行修补术，痊愈出院。此后患者发作性心悸伴呼吸困难、夜间阵发性呼吸困难，就诊于外院，具体诊治经过不详。4日前上述症状再次发作，自觉心率过快，自行服用可达龙3片未缓解，就诊于我院急诊，脉率150，就诊期间监护显示曾一度达到300。患者发病以来精神睡眠食欲差，二便可。查体：T：未测，P：150/min，R：30/min，Bp：（忘了）发育尚可，营养不良，端坐呼吸平卧困难，口唇紫绀，搀扶入急诊。肺：双肺呈支气管肺泡呼吸音，双肺底可及细小水泡音。心：心前区抬举样搏动
2、，未及震颤，心界全心扩大，心率150/min，律齐，收缩期第三心音奔马律，未及杂音及心包摩擦音。腹：可见剑突下搏动，压之指尖可及搏动，腹软无压痛反跳痛。辅助检查：CXR：全心扩大。ECG：如下，请诸位战友参详。现在有若干老师提出若干不同判断，包括室性心动过速、房扑2:1伴差传、旁路预激房室折返心动过速等，发上来请大家讨论一下。室速得确诊有赖电生理，体表心电图诊断有一定误差。楼主可PM给浅浅阳光版主，他是这方面专家。下面是我的意见，供参考。监护时心率最快300，窦速就不考虑了。用改良Brugada四步法判断宽QRS心动过速(WRT)：但此法所诊断室速需除外预激（方法见后诉）。若所有胸前导联均无R
3、S波形，诊断为VT，否则下一步。若任一胸前导联RS波谷时间100 ms，诊断为VT，否则下一步。有房室分离诊断为VT，否则下一步。呈RBBB型者，AVF呈主波向下为室速，否则室上速。呈LBBB型者，AVF呈主波向上或呈QS型为室速，否则室上速。本患第二步即支持室速。如有下列特点，支持存在预激。V1导联为高R波（右束支阻滞图形），V2和V3 R波V1 R波15mm且通常胸前导联无S波（尤其V5V6）。本患显然不支持。室速的定位判断体表心电图定位冠心病室速起源部位可靠性差，对特发性室速起源部位定位可靠性好。左室室速时（V1主波向上时）aVF为rs波（同时V4V6为rs波）左室间隔（左后分支分布区域
4、）。由于器质性心脏病，可用氨碘酮静脉应用转复心律，必要时同步电复律，安全性较高。转律后心电图有助于判断心动过速的性质一.这份图有以下特点1.心率快:150 bpm左右2.QRS宽大畸形3.V1-V4QRS呈R形我不急着说我的结论,让我们开始剥洋葱吧.二 .疑诊对象:1.室速?2.右束支阻滞?3.预激?三.此图的几点迷人之处:1.大家是否注意到导联的T波,在它的顶部之后似有一个挫折.2.大家是否注意到V5 V6的S波是那么的宽顿.3.QRS的起始部是那么的干干净净,没有一点拐弯抹角的痕迹.四.谜底1.在导联的T波顶部之后挫折突起应该是个P波.请注意它是直立的2.V5 V6的S波是那么的宽顿,证明
5、宽QRS,是完全性右束支.3.V1-V4呈R有时可以说明是右室大的表现.五.结论:1.窦速2.完全性右束支传导阻滞3.右室大(建议:心超)六. 一点提醒:人在运动或应激状态下窦性频率可以超过150 bpm之所以把此图发上来供大家讨论，就是觉得这个好像有点儿像这个也有点儿像那个，琢磨起来很有意思。我院急诊科的一名资深心电老师事后仔细测量了长II的几个切迹之间的比例后，认为可能是房扑2:1下传，而且在病程当中曾一度达到过300，可能是一个完全的房扑下传；但是在当时处理时，心电会诊的资深老师认为可能是室速，其中一个证据就是电轴在无人区，且V5和V6的R波非常窄，后面S波才放宽；心电另外一位更资深的老
6、师事后也认为是室速，要害证据同上；小可当时从V1的R波起始处的顿挫认为可能是一个折返，伴差传或者旁道下来，经老师点拨才留意到忽略了电轴的问题，看问题之不全面可见一斑。如果用无人区判别此心动过速，肯定是不全面的。首先这是一个先心患者手术后发生的心律失常，外科手术肯定会造成心室切口，后期瘢痕的形成肯定会导致心室内传导异常，在本身就具有心室内传导异常的基础上使用无人区电轴判断室速是要出错误的。谁能解释一下 下图中被圆圈圈中的东西。你说那是啥呢？应该是P波我对这个图的第一印象就否决室速，只可能是室上速。至于2：1的房扑必须要有两个连续F波的直接证据才能证明。我认为接近T波顶部的哪个小挫折，应是P波，其
7、它的地方我找不到房波的直接证据。另外我认为，把QRS中所谓S波底部隆起的小包认为是P或者是F不合适，我认为那个隆起更像一个QRS中的r。在分析图的过程中能正确识别命名波形，对分析至关重要，否则要犯低层次的错误，更会最终误导并得出错误的判断，这一点往往是基本功不扎实所造成。我期待学长对我上述的判断，给予批示。至少出示直接证据证明它的错误。1、这个心电图要说复杂肯定很复杂，毕竟是一个宽QRS波心动过速，但要说简单，可能结论很简单。2、首先，前面的战友用无人区来解释这个宽QRS波心动过速，但是并没有注意到这个患者是一个特殊情况：这是一个先天性心脏病患者手术后出现的快速心律失常，心房和心室存在手术切口
8、后瘢痕，这些瘢痕是其手术后发生心律失常的原因：心房内的切口瘢痕肯定是切口型房速和房扑的电生理解剖学基质心室内的切口瘢痕肯定是折返性室速的心律失常解剖学基质先心病人，本身心室内解剖学已经不同于常人，在加上存在切口瘢痕以及未知的手术本身造成的传导束损伤等因素都要考虑在内，以上不管任何一种因素或数种因素的组合无疑将使此患者心室内传导顺序不同于常人，所以，这例患者本身就存在激动顺序的异常，所以在这个异常的基础上去判断无人区，价值是要大打折扣的。3、gfszxdp30 战友认为是窦速，其理由是2导联可见类似P波的尖波，这是很难确定的。肢体导联黄色的方块与胸导联黄色的方块一样，可见包括尖突起部分正好是T波
9、的一部分。所以，要肯定这些是窦性P波是很难的。4、这个宽QRS波心动过速的难点是QRS波异常宽大畸形，难以肯定房性波的踪迹，不过大家注意病史中的一个现象：监护导联频率曾达300次/分（如果正确的话，因为临床常可见病人翻身咳嗽监护心率出现300400次/分的现象，体动干扰），结合这个心电图片断心室率150次/分，两种频率是2：1的关系，结果是很显然的。但是学生仍然有一个问题不明白：如果是一个房扑2:1下传，那么其传导可能存在怎样的路径才能达到目前我们看到的电轴处于无人区的情况呢？ 如果这个图肯定是房扑，从患者病史可以推测：这是一个膜部室间隔缺损手术修补后的病人，膜部缺损位置高，再上面就是我们的束
10、支起始部，如果严重损伤了几个束支主干，仅靠位于心底部的一些小分支传导，其传导方向的综合向量可以落入无人区内。另，这个病人转复后的心电图可以发一个上来。首先这个病人心电图不能根据无人区电轴就确诊，我们可以清晰看到这个病人RBBB的情况，同时心电图可以看见右心室肥厚情况。病人在4岁手术，但是仍然发生了心衰情况，只能用手术前（中后）肺动脉高压来解释，并且是合并右室肥厚，右室高负荷可能性；并且结合手术可能性，电轴完全可以在无人区。不能只因为电轴在无人区就一概而论，那么电生理大夫不就太好当了。VSD的病人出现这种情况，如果没有意外，这个病人的肺动脉高压，并且右室应该比较大，压迫了左心室。2. 斑竹已经说
11、了，不敢多言，房速2：1下传是本人结论，具体就不赘述了。3 这个病人病史比较长，不是什么病人一心慌就吃可达龙3片的。血压也没有明显低，治疗应该马上西地兰 0.4 就行，适当利尿，别多了，多了血压就完了哈哈 ，废话连篇 ，但是这种手术后肺动脉高压进展的病例最近越来越多的报道了。1.患者病史中有室缺手史术，有心衰表现，查体有心脏扩大，剑突下搏动，胸片示全心扩大，可见病人有心室肥大特别是右心室肥大应该是比较明确的。2.Brugada四步法诊断室速的敏感性和特异性可达95%以上，但我认为在有右心室肥大的病人诊断室速是有缺陷的。我见过一例肺心病病人发生窦速时，心前导联QRS全呈QS型，如按Brugada
12、四步法第一步即可诊断室速。另外右心室肥厚的病人甚至一些瘦长体型的病人心脏有顺钟向转位，可有假性电轴左偏或电轴极右偏，合并RBBB时宽QRS有时类似室速的无人区电轴。3.我个人倾向结合病史该图QRS形态以RBBB合并右心室肥大的可能性大，病史中有发作性心悸史24年，窦速的可能性不大（阵发性窦速很罕见）；左室特发性室速的可能性也不大，因多见于无器质性心脏病病人，且常起源于左室间隔面中下部，多合并电轴左偏；所以按此思路心动过速起源我考虑室上性，可以是AVNRT、房速或房扑2：1，因该图很难看到明确P波，如当时做个食道心电图应可明确诊断。1.支持阳光兄弟的观点 ，房扑2：1。因为其实已经有过暗示了，最
13、快的心率达到300bpm；2.有几点大家很容易混淆的地方出来指正一下：a.我们目前所有的宽qrs的判断方法，包括brugada、welens、griffif法都是基于窦性心律是窄qrs波，发作时出现心室内差异性传导时才可以适用的，严格的说左室特发性室速和室上速伴CRBBB+LAB是无法区分的，这在胡大一、陈新、以及josephson的书里都有提及。因此如果患者本来就有室内阻滞，以上的方法就不适用了。3.对于外科手术的影响，我说明一下，膜部室缺的外科手术不需要切开心室，是直接切开右心房，结扎封闭室缺的，因此不会造成疤痕引起心室折返，一般法四需要切开右室、切除肥厚的心肌，容易导致室速。不过室缺手术
14、可以损伤传导束，引起室内阻滞；chinaweige大哥的回答很精彩，也提出了我前面的错误，这里表示感谢。膜部室缺绝大多数不需要切开心室，因此不会造成心室瘢痕，所以这个快速的心动过速肯定不是切口型室速。个人认为从这个患者心动过速频率就可以求解，理由同chinaweige大哥。我认为宽QRS波心动过速求解，在很多的规则下，有时确实不知道选择哪项最正确，使自己的解答最能接近正确的答案。我认为是房室折返心速无人区电轴诊断室速可靠性为97%，但用Brugada四步法又不太支持室速，对于这种比较有争议的图只能用食道心电图或电生理解决，任何一种答案都是考虑不全面的结果。这种图估计出现的可能性小于1%，因些不能用常规的方法。
