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1、病情观察技巧曹允芳一、观察的意义 病情观察是护理工作的一项重要内容，也是衡量护士业务水平和工作责任的重要标志之 一。护理病情观察是指经由护理人员的视觉、听觉、嗅觉及触觉，去收集有关病人及其情况的 信息。例如：当护理人员护理病人时，可看到病人是躺着、坐着或是在活动；病人的皮肤是红 润或是苍白，然后再触摸病人的皮肤以了解皮肤的温度，感觉皮肤是干燥的或潮湿的；身体有 无任何肿块或水肿；听听病人的呼吸、讲话、咳嗽的声音，有无呼吸困难、声音嘶哑；以触压 了解病人的疼痛程度，并用触觉去测量病人的脉搏跳动。护理观察必须是审慎且有意识的，并非临时或偶发的活动；它是一个连续性的过程。一位 有技巧、有能力的护理人
2、员，必须随时都在观察，并且能机警、敏锐地以适当的方式反应，做 出正确的判断，并采取有效的护理措施。二、观察的目的 护理人员与病人接触的机会较医师多，对病人的观察时间较长，所以，观察所得的印象与 结果也比较准确可靠。能够准确及时地观察病人，提供真实、可靠的信息，足以使医师做出正 确的判断，制定有效的治疗方案。这些信息可使病人转危为安，甚至垂死而复生。同时，通过 观察可发现病人身上的缺陷及不良的卫生习惯，而能及时加以矫正，不至于产生不治之症或有 碍健康的行为。1、观察病况，以提供信息给医师作为诊断及治疗的参考：（1）通过观察可获知病人疾病进展。（2）通过观察可了解病人对药物及治疗的反应。（3）根据
3、观察资料可提供必要的医疗措施，而增进病人的舒适，促进病人的健康。2、观察病人的健康状况，有助于制定有效的护理计划： （1）通过观察了解病情的变化及护理 的效 果，进而调整护理计划，可使病人获得整体性的护理。（2）通过观察可得知病人对目前生活的适应能力。3、观察病人的个性与习惯等，可供作整体性护理计划的资料。（1）通过观察可了解病人的性 格、观念、情绪等。（2 ）通过观察可了解病人教育、经济、生活等背景。4 、可当作研究的起点，供研究发展的参考：观察所得的资料可用来研究病人对各种护理活动 的反应，及研究发展护理上的新技术、新方法和新产品。三、观察的种类（一）按观察者的活动区分 1、旁观性观察（非
4、参与性观察）：观察者不参与被观察者的行动，只是在一旁暗中观察其行 动，而不使被观察者行动受影响。2、参与性观察：观察者参与被观察者活动中，与其建立良好的人际关系，从中观察病人， 了解病人的行为、活动。3、内省性观察（自省性观察）：这是指护理人员的自我观察。由观察得到的资料，自己运用 思维来分析的，且自我反省、检讨如何帮助病人。（二 ）按观察对象区分1、观察病人：（1）病人的情况：包括性别、籍贯、年龄、身材、意识程度、情绪、姿势及身体的对称性、活动 （平衡度、耐力）、个人卫生（头发、皮肤、衣着是否整齐清洁）、皮肤情况（伤口、病灶、瘀伤、 组织变化）、颜色（指甲床、粘膜、结膜、皮肤）、呼吸（声音、
5、速度、深浅）、温度（肤温、体温）、 分泌物及引流物（由伤口引流出的血及尿、粪、呕吐物、痰等的性状）、辅助物（眼镜、义肢、助 行器、假发、助器）、不适（疼痛、瘙痒、恶心、晕眩的现象）、气味（呼吸、出汗、尿液、引流物、 分泌物）。(2) 病人周围的设备：装置在病人身体或身旁的设备应时常检查其功能，使病人免受任何伤害或 不适，以达到最理想的利益。例如：静脉注射管路是否已过期?伤口引流管是否通畅?保温箱内 的温度是否合适?氧气流量表指示的流量是否合适?注射泵的药物剂量是否准确？ 听器)、不适(疼痛、瘙痒、恶心、晕眩的现象)、气味(呼吸、出汗、尿液、引流物、分泌物)。(3) 实际或潜在的危机：护理人员在
6、接触病人时，要敏锐地观察出实际及潜在的危机。举例说明如下：A、婴儿床的床栏杆没有拉起来。B、病人骶骨处有一个发红的受压区。C、卧床一周的病人今天第一次下床。D、视力障碍的年迈病人要上厕所。E、一位心衰病人因口渴而大量摄取水分。F、一位高血压患者经常便秘。G、一位分娩后的产妇精神异常。2、观察病人周围的环境及其反应(1) 病人周围的环境：进入病人的病室时，护理人员应评估其是否安全、清洁、温度、光线是否 适当。我们都了解环境对一个人身心健康的影响，护理人员有责任观察病人周围的环境，并采 取改善措施。例如：护理人员能够通过调整光线或温度、移开一些不需要的设备及物品而便利 病人活动。对于一些免疫系统功
7、能障碍或因化学药物治疗造成白血球过低的病患，更要给予一 个无菌空间保护。总之，会引起意外、感染或疾病的环境情况，均应立即改善。(2) 病人对周围环境的反应：事实上，每个人都重视他自己的生活空间及领土权。因此，护理人 员在安排、清除或改变病人环境中任何危险因子时，应先评估环境因子对病人的意义，才能确 保护理措施的合理与适当，例如：朦胧的光线可能会使护理人员感到压迫，但就一位眼睛对光 线敏感的病患而言，放下窗帘使他的房间光线柔和，会让他更舒适。例如：安排同一种病人时， 要和手术成功的病人安在一起，这样能增加病人对手术的信心，有利于恢复健康。3、观察对病人有重要影响的人：(1) 对病人有重要影响的人
8、：与病人的主要影响者接触，可使护理人员了解他们对病人的态度、 对健康的处理能力及影响病人的程度，更能与其合作，共同为促进病人健康及从疾病中康复而 努力，例如：一位不爱卫生的妈妈，孩子可能会经常出现胃肠道的问题；又如：一个贫穷的儿 子，可能会因经济问题而影响重病父亲就医的意愿。(2) 病人对重要影响人的反应：观察病人与其家属、朋友接触前、接触期间或接触以后的情况， 将有助于护理人员评估病人的人际关系及他由亲友得到多少的支持。另外，观察病人对健康小 组重要成员的反应，也具有同样的重要性。护理人员也许会观察到某个病人对医师或护理人员 存有害怕、过度客气或武断固执的态度，如果护理人员的观察认为这可能会
9、干扰到他的健康照 顾时，则需要进一步的评估，以探查问题的本质及范围，并采取适当的护理措施。四、正确观察的特性1、有目的：所观察的事物必须有特定的目的，才能收到观察的效果。2、有计划：护理上的观察应该系统化且加以组织整理，每位护理人员可发展出个人的观察模式 或系统，按部就班地执行，使观察可以顺利进行。3、客观的：任何观察均应摒除偏见、刻板印象及主观，才不致使收集的资料有偏差。4、有弹性的：观察过程中，应有效地灵活运用，以确实发挥观察功效。五、护理人员对观察应具条件1、具备基本的医学知识：(1) 认识人体解剖构造及生理功能。(2) 能辨识身心各方面功能正常或异常状况。(3) 对各种疾病之前驱症状、
10、症状、征象、病程、一般治疗、预后及合并症等，有正确的认识。(4) 对各种药物的作用、反应及副作用等，有正确认识。(5) 熟悉各种检查及治疗的目的、过程、效果及反应。2、具有科学精神：能根据所学的原理解释并评价所观察的情况。3、有经验：经验为判断能力与知识的宝藏。经验可产生敏捷的感官、善于思考的头脑、谨慎真 实的态度、坦白谦虚的性情，所以能有充分的准备度及警觉性。4、对人、事有高度的兴趣及好奇心，有求知欲，因好奇心与兴趣为观察的主要动机。5、有同情心，能了解病人并设身处地为病人设想，有服务病人的愿望。6、工作必须有计划、有系统、有程序，并有不断充实求新的精神。六、阻碍个人发展观察技能的可能因素1
11、、感觉器官及神经系统的功能异常，例如：色盲、听神经受损。2、对外界刺激缺乏兴趣。3、知识及经验的缺乏。4、对自我观察技能缺乏正确的认识。5、缺乏磨炼自我观察技能的动机。七、护理人员在观察时的职责1、执行护理活动时，应随时注意观察病人的症状与征象 征象是指疾病上客观的指示，须用特殊仪器如：血压计、体温表，及特殊方法如：叩、听、 视、触诊等来测量或检查。症状是指不必用特殊仪器或方法测量的身体异常现象。 症状的种类有两种：客观症状及主观症状。客观症状又称他觉症状，系他人感觉到病人所发 生的不正常现象。主观症状亦称自觉症状，系指病人自己感觉到的现象。主观的症状常有客观 的表现，应促使医护人员注意。护理
12、人员对症状的认识与发现极为重要：(1) 症状，尤其是主观的症状，是病人最关切及注意的事项，也是病人迫切需要解决的主要问题。(2) 症状可指出护理措施是否适当。当护理有疏忽或不当时，可从病人身体反映出来，护理人员 即可根据病人的表现修改护理活动，以促进病人身心的舒适。(3) 症状指示疾病的开始、过程及预后，并为病危或并发症的征兆，所以足以协助医师诊断与治 疗，也可预防病人并发症的产生或疾病的恶化。2、培养观察的技巧(1) 多吸收社会科学，例如：社会学、心理学、人类学，及医护专业新知识，以增加对人类行 为的认识。(2) 培养个人倾听的技巧。(3) 学习思维的过程，训练个人思考的能力。(4) 培养观
13、察技能的正确态度。3、了解在观察中应扮演的角色(1) 收集病人资料，拟订及执行护理计划，并评价护理的效果。(2) 报告：以书面或口述的方法。护理人员应有能力判断何种现象、何时需直接以口述方式报 告，且该向何人报告。例如下列各种症状出现时，应立即报告医师并确实记录：A、情况严重、违反正常、变化剧烈的症状，例如：出血、休克、脉搏过速或过慢、体温持续 升高、呼吸变快或变慢等。B、使用护理措施后，仍无法缓解的症状，例如：食欲不振、失眠、便秘、尿潴留等。C、各种疾病的初期症状及合并症的先兆，例如：手术后咳血、出血、皮肤红疹。D、各器官功能障碍的症状。例如：每小时的尿量V50ml。E、病程进步或退步的症状
14、。例如：用药后无改善，症状反而加重。(3) 记录：观察结束后，须记录时间、行为反应及报告异常。其顺序为：A、* A(appearance)外表：病人情况、身体 是否有明显的缺陷、外表是否清洁、面部表情等。 B(behavior)行为：对医疗的反应(合作、被迫)、社交或经济、情绪反应、言语反应(速度是否正 常)。C(conversation)言谈:是否有意念奔驰的现象等。B、正确地将所见所闻记录下来。C、客观地记录，避免参与自己的看法。八、观察的方法与内容(一) 直接观察法 利用护理人员本身的感官来观察病人，但味觉则很少使用。1、视觉(sight)：为最古老且最基本的检查方法，利用眼睛、光及仪器
15、作身体各部位检查，是 最有用的方法。这种观察不具形式，病人也许并不知道，因此进行得很自然；并非漫无目的地 观看个案，护理人员须以本身具备的专业知识作基础。如：解剖构造、生理功能、病理现象等， 有系统地观察，同时分辨出正常与异常的表征，以作为进一步评估或诊断的参考。(1) 一般行为：利用视察，可察觉到病人语言与非语言的行为所代表的意义。(2) 意识：一种正常的警觉状况。护理人员必须客观且具体地描述病人的意识状态，包括病人对 时间、人、物、地点的定向感。(3) 一般外表：了解病人身体和精神状况的最佳指针。(4) 呼吸系统：显示呼吸道的异常，例如：咳嗽、咳血痰；依其外观可描述为 ：A、水状：稀、无色、似水样。B、泡沫状：外表清澈且含有泡沫。C、脓状：黄色或绿色，较粘稠时有臭味。D、血丝状：含有红色或深色的血丝。(5) 肠胃系统：可了解肠胃道的功能，观察项目包括：呕吐物呈咖啡色或白色、绿色、黄色、血 色等。粪便亦可依颜色、性质、次数和量来描述。(6) 循环系统：可了解心脏和血管的功能，观察的项目包括：皮肤潮红或苍白、瘀斑、流鼻血或 出血。若循环负荷过重(即液体容积过量)则可导致肺水肿、高血压或水肿。(7) 皮肤系统：观察皮肤粘膜是否呈现干燥、皲裂、发疹、粗糙、鳞片状、发绀、黄疸等现象； 伤口分泌物的颜色、量、性质如何。(8) 泌尿生殖系统：
