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1、2020年外科主治医师相关专业知识/专业知识 普外科相关专业知识/冲刺课程说明冲刺只讲重点，难点，相对少考的疾病不在冲刺讲解。颈部疾病专题一、颈部各区常见肿块部位肿块特点颌下颏下区颌下腺炎、颏下皮样囊肿囊性，指压可改变形状颈前正中区甲状舌管囊肿，各种甲状腺疾病与伸舌有关颈侧区胸腺咽管囊肿、囊状淋巴管瘤（水瘤）、颈动脉体瘤、血管瘤水瘤切除可出现淋巴漏 二、甲状腺疾病（1）甲状腺疾病手术适应证A.压迫气管、食管或喉返神经而引起临床症状者B.胸骨后甲状腺肿C.巨大甲状腺肿影响生活工作者D.结节性甲状腺肿继发功能亢进者E.结节性甲状腺肿可疑恶变者（2）手术前准备1.术前检查 颈部透视或摄片，了解气管是
2、否受压或移位；检查心脏有无并发症；喉镜检查了解声带功能；测定基础代谢率，了解甲亢程度2.药物准备丙基硫氧嘧啶+普萘洛尔（控制甲亢：脉率90次/分以下，基础代谢率+20%以下）碘剂切（3）术后并发症及其处理呼吸困难和窒息原因切口出血；喉头水肿；气管塌陷；双侧喉返神经损伤；气管痉挛喉返神经损伤一侧声嘶，可代偿两侧失声和呼吸困难，需气管切开喉上神经损伤外支音调降低，理疗内支饮水呛咳，理疗手足抽搐原因甲状旁腺损伤处理静脉注射10%葡萄糖酸钙或氯化钙1020ml 甲状腺危象表现高热大汗、上吐下泻、谵妄昏迷 处理碘剂；给予激素；静脉应用普萘洛尔； 适当给予镇静剂； 降温； 静脉输入大量葡萄糖溶液； 吸氧；
3、 出现心功能不全者给予毛花苷丙（西地兰）等小结：几种甲状腺疾病鉴别桥本病亚甲炎甲亢单纯性甲肿慢性纤维甲炎本质自身免疫炎症自身免疫缺碘纤维化疾病/自免关键词TPOAb、TGAb+甲状腺痛；T3、T4和碘131分离TRAb+T3、T4高只肿但T3、T4正常质地如铁样坚硬特点甲状腺大肿块特征弥漫、对称、无痛、质硬光滑肿痛弥漫、对称、无痛、质软光滑弥漫、对称、无痛、质硬光滑不对称肿大，质地坚硬甲状腺癌病理类型病理类型发生比例年龄性别生长速度转移方式恶性度乳头状腺癌60%年轻女性多慢颈部淋巴低滤泡状腺癌20%中年女性多较快血行中未分化癌15%老年快血行高髓样癌5%10%早，淋巴晚，血行中甲状腺癌的辅助检
4、查甲状腺癌的处理原则内分泌治疗方法用途乳头状腺癌无转移者，行同侧腺体及峡部全切，加对侧腺体大部切除，5年治愈率90%滤泡状腺癌手术方式同乳头癌；有远处转移的，应将甲状腺全切，再行放射性碘治疗，和（或）加甲状腺干制剂治疗未分化癌外放射治疗髓样癌积极手术治疗淋巴结的清扫范围仍有分歧，但最小范围的清扫（中央区VI清扫）已经达到共识九版P233对于分化型甲状腺癌术后有残留甲状腺组织者、摄碘率1%均应行放射性碘治疗乳腺疾病专题各种乳腺肿瘤（九版P242）乳腺纤维腺瘤乳腺囊性增生病乳管内乳头状瘤乳房肉瘤好发2025y3050y经产妇，4050y50岁以上临床特点与雌激素作用活跃有密切关系，无明显自觉症状，
5、包块增大慢、质韧、边界清楚、易推动、表面光滑主要为乳房胀痛和乳房肿块，具有周期性，即月经前期症状加重，月经过后缓解乳头血性溢液 乳房肿块，体积可较大，但有明显边界，活动度好，皮肤表面可见扩张静脉乳腺纤维腺瘤乳腺囊性增生病乳管内乳头状瘤乳房肉瘤转移血行转移到肺纵隔和骨，淋巴转移少见治疗手术是唯一的治疗方法，妊娠前切除对症，随访，必要时手术手术局部肿物扩大切除，多次复发或恶性叶状肿瘤可单纯乳房切除，放化疗效果难以评估浆细胞乳腺炎（无菌性炎症）=乳腺肿块+乳头凹陷乳腺癌的临床分期 T原发癌N淋巴结转移T0原发癌瘤未查出N0同侧腋窝无肿大淋巴结Tis原位癌N1同侧腋窝有肿大LN，尚可推动T1癌瘤长径2
6、cmN2同侧腋窝肿大淋巴结彼此融合，或与周围组织相连T22cm癌瘤长径5cmN3有同侧胸骨旁LN转移T原发癌N淋巴结转移T3癌瘤长径5cmM远处转移T4癌瘤大小不计，但侵及皮肤或胸壁（炎性乳癌属于此）M0无远处转移M1有远处转移乳癌分为以下各期0期TisN0M0期T1N0M0期T01N1M0，T2N01M0，T3N0M03期T02N2M0，T3N12M0，T4任何NM0，任何TN3M03和N2期包括M1的任何TN治疗手术治疗方式、适应证手术适应证TNM分期0、期以及部分期而无手术禁忌证的患者全身性禁忌证有远处转移，一般情况差，不能耐受，年老体弱者术式乳腺癌改良根治术保留了胸肌，适用、期乳腺癌患
7、者，与应用根治术及改良根治术的生存率无明显差异，目前最常用保乳乳腺癌切除术适于、期患者，单发病灶，确保切缘阴性，术后必须辅以放疗前哨淋巴结活检决定是否行腋窝淋巴结清扫术有指导作用综合治疗化疗+靶向治疗（Her-2阳性）+内分泌治疗（ER、PR阳性）他莫昔芬（继发子宫内膜癌）/芳香化酶抑制剂（依西美坦）血管外科专题血栓闭塞性脉管炎=青年吸烟男性+肢体抬高试验（Buerger试验）阳性+双侧肢体皮温相差2以上+动脉搏动减弱或不能触及+超声、肢体血流图检查第1期（局部缺血期）：发凉+麻木第2期（营养障碍期）：静息痛+夜间剧痛+动脉搏动消失第3期（坏死期）：趾（指）端发黑、坏疽动脉栓塞=心血管疾病（心
8、源性栓子）+突发疼痛（最早）、感觉异常、麻痹、无脉、苍白辅助检查：DSA最有价值治疗：Fogarty球囊导管取栓术（应尽早进行）+药物治疗（肝素+双香豆素36个月、尿激酶、链激酶）单纯性下肢静脉曲张【病因】A.静脉壁软弱、静脉瓣缺陷及浅静脉内压力升高，是浅静脉曲张的主要原因B.静脉壁软弱、静脉瓣缺陷与遗传、长期站立工作、重体力劳动、妊娠、慢性咳嗽、便秘都可使浅静脉内压力升高C.诊断：最可靠的鉴别是静脉造影表：各种试验试验名称意义大隐静脉瓣膜功能试验（Trendelenburg）出现自上而下的静脉曲张静脉瓣膜功能不全未放开止血带前就见止血带下方静脉30秒内充盈交通静脉瓣膜关闭不全深静脉通畅试验（
9、Perthes）静脉曲张更明显，张力增高，表示深静脉不通畅（手术关键）交通瓣膜功能试验（Pratt）Transport两根绷带之间出现曲张静脉，表示该处交通静脉功能不全下肢深静脉血栓形成=突发一侧下肢突然肿胀+胀痛、浅静脉扩张治疗：非手术病程不超过72h尿激酶溶栓、可肝素华法林抗凝、其它药物（右旋糖酐、阿司匹林、丹参）手术：髂股静脉血栓形成而病期不超过48小时者，可采用Fogarty导管取栓术，术后抗凝、祛聚2个月腹外疝疝的类型疝类型特点易复性疝疝内容物很容易回纳入腹腔的疝难复性疝疝内容物反复突出，疝块不能完全回纳，但并不引起严重症状。内容物大多是大网膜滑动疝属于难复性疝；盲肠、乙状结肠或膀胱
10、随之下移而成为疝囊的一部分，常发生于右侧嵌顿性疝肠管壁或Richter疝嵌顿内容物为部分肠壁Littre疝-Meckel憩室 嵌顿的小肠是小肠憩室绞窄性疝肠管嵌顿如不及时解决动脉血流完全阻断直疝和斜疝鉴别诊断斜疝直疝发病年龄多见于儿童及青少年多见于老年突出途径经腹股沟管突出由直疝三角突出疝块外形椭圆或梨形，上部呈蒂柄状半球形，基底较宽还纳疝块后压住内环疝块不再突出疝块仍可突出精索与疝囊的关系精索在疝囊后方精索在疝囊前外方疝囊颈与腹壁下动脉的关系疝囊颈在腹壁下动脉外侧疝囊颈在腹壁下动脉内侧嵌顿机会较多较少腹股沟疝的手术治疗疝囊高位结扎术是各类疝手术的基本步骤。应该在疝囊颈处行高位结扎、切断疝囊婴
11、幼儿（13岁，1岁以下不手术）、局部感染坏死（绞窄性疝坏死感染）只单纯疝囊高位结扎术避免修补术（感染使修补失败）疝修补术疝囊高位结扎基础上利用邻近健康组织修补腹壁缺损或薄弱处，是腹股沟疝最有效的治疗方法（详见后）无张力疝修补术以人工材料在无张力情况下缝合修补，加强腹股沟管后壁薄弱部位，感染不用各种修补术目的方法适用加强前壁Ferguson（补）腹横筋膜无明显缺损，后壁较完好的病例加强后壁Bassini腹内斜肌下缘和联合腱缝至腹股沟韧带上，精索置于腹内斜肌和腹外斜肌腱膜之间Halsted与Bassini类似，精索位置进一步前移McVay多用于巨大斜疝、复发疝和股疝患者无张力疝修补术Lichten
12、stein复发率低（补）股疝临床表现和治疗腹部闭合性损伤一、概述损伤临床表现实质性脏器破裂主要表现内出血+除肝内胆管或胰腺损伤外，一般腹痛和腹膜刺激征并不严重左季肋部脾损伤 右侧腹部损伤，出现苍白休克-肝损伤空腔脏器破裂强烈的腹膜刺激征+气腹征二、主要辅助诊断方法辅助检查作用诊断性腹穿和腹腔灌洗术 比较理想的辅助诊断措施，阳性率可达90%以上X线可观察到膈下积气B超探测某些实质性内脏的外形和大小，并测知腹腔内是否有积液，损伤所致肝、脾实质内血肿的存在和演变 CTCT影像比B超更为精确三、手术探查指征（1）腹痛和腹膜刺激征有进行性加重或范围扩大者（2）肠鸣音逐渐减少、消失或出现明显腹胀者（3）全
13、身情况有恶化趋势，如出现口渴、烦躁、脉率增快或体温及白细胞计数上升者（4）膈下有游离气体表现者（5）红细胞计数进行性下降者（6）血压由稳定转为不稳定甚至下降者（7）腹腔穿刺吸出气体、不凝血液、胆汁或胃肠内容物者（8）胃肠道出血者（9）积极救治休克而情况不见好转或继续恶化者肝破裂胰破裂脾破裂病因开放性，闭合性方向盘伤开放性，闭合性分型中央型、被膜下和真性破裂三种真性（占85%）、被膜下、中央型合并症可右下位肋骨骨折胰瘘（需引流）；胰腺假性囊肿外伤后出现上腹部包块可左下位肋下骨折损伤右肝多于左肝胰颈、体；位置深易漏诊多脾上极和膈面临床表现 肝破裂 胰腺损伤 脾破裂 表现 空腔及实质性脏器损伤 空腔及实质性脏器损伤 实质性脏器损伤腹腔内出血 其它临床特点 中央型、被
