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1、XX医院电子病历系统 建设方案XX医院 信息办 2012年12月4电子病历系统功能要点4.1以病人为中心的设计电子病历系统要坚持以病人为中心的设计理念，所有功能都要有利于医护人员的操作, 便于医院和医护人员节约时间，更好的为病人服务。首先，电子病历系统能够利用计算机管理的优势，简化了许多以往手工操作的繁杂程序, 从而缩短了病人的就医过程，防止了以往病人长时间排队等待看病的现象。其次，对临床医生来说，以病人为中心，那么不仅仅是就病论病，而应该了解病人的整个 发病过程和健康状况。电子病历系统能够详细记录有病人的诊疗相关信息（包括基本资料、 过敏史、病历资料、医嘱、检验检查结果、影像、诊断等）。医生
2、可以根据需要，快速准确 的查阅病人信息和诊疗信息，从而做出正确的诊断和治疗。再次，对护理工作来说，需要根据病人不同的病情，给予不同的临床护理，以满足病人 的实际需要。由于目前国内医院的护士人数大大低于实际需要量，一位护士要同时管理十几 位病人的现象依然存在，这就难免会出现护理不到位的情况。而电子病历系统能够提供适时 提醒功能，可以根据病人的病情情况，自动提示病人需要的护理内容，以便于护士及时执行。4.2结构化病历电子病历系统要严格执行卫生部公布的电子病历基本架构与数据标准，这样才能够 满足今后的数据利用和数据交换的要求。所有的病历数据都要进行原子化保存，即能够把病 人的每一项病症、体征、检验结
3、果、检查报告、用药信息分别保存。同时，电子病历系统还 能够提供结构化的病历模板，满足临床诊疗工作的实际需求。病历模板可以提供多种分类方式,如按照人体系统分类，或者按照不同的临床专科分类, 按照使用人群分类等。用户可以依据自身需要增加或减少病历模板，并可对病历模板内容进 行相应的调整。对于不同的病种和不同的专科来说，病历样式是不尽相同的，如文本式、表格式、图表 式等。即使对同一个病种或专科，在不同医院也有不同的病历样式。因此，电子病历系统要 提供多种病历样式的定义功能，以满足临床对病历书写的要求。系统在保存的时候，会把病 历中的数据和病历样式同时保存。当病历被重新起用时，系统以保存时的样式重现，
4、使病历 数据真实地反映出原貌；对未封存的数据，那么使用新的病历模板样式重现，保证医院的病案 管理能够及时准确地在系统中得到响应。结构化病历要完全采用XML技术。通过结构化地描述各类病历，实现病历内容的格式 化和数据化，规范日常诊疗数据，实现完整、统一和标准的数据管理。临床数据元提供原子 化的单元结构，每个数据元素的特征，支持所有的数据类型。电子病历的存储结构完整，可容纳新的，暂未预见的数据成分，完全以目标为导向的结 构化设计。同时系统支持多维数据仓库，以保证数据的实时容错；提供多种医学数据相关的 字典和专家知识库，方便临床决策。4.3整合临床医疗信息系统电子病历系统是面向临床医护人员，为临床诊
5、疗服务的业务系统，是连接临床科室与其 它医疗信息系统的中心环节。因此，电子病历系统不仅要能够完成临床科室的工作，同时, 又需要与其他医院信息系统（HIS、PACS、LIS等）实现数据交换，形成以电子病历为核心 的医院临床信息系统。产生的医疗数据是与临床诊疗活动密切相关的所有数据（文字、符号、 图形、图像、声音等），电子病历将完成数据的采集、存贮，并建立完整的临床诊疗数据集。 通过系统对数据进行集中处理，就可以建立以多媒体病历为核心的临床医疗数据库。电子病历系统与其它医疗信息系统之间的数据交换要遵循统一的数据交换标准，宜采用 符合国内要求的HL7数据交换标准。各个系统均生成符合数据交换标准的各类
6、医疗文件， 为其系统使用。电子病历系统作为其中的核心系统，可以为其他信息系统（例如：LIS、 PACS/RIS、HIS等）提供数据接口。临床专科门诊急诊住院检查/检验随访电子病历系统 Electronic Medical Record4.4病历质量控制电子病历系统能完全遵循卫生部医疗机构病历管理规定和各省市部门卫生机构制定 的病历书写规范的要求。在病历质量控制方面，能够对病历书写时间、书写流程以及书 写内容进行相应的控制。在对病历的书写时间控制方面，如住院病历必须在病人入院24小 时之内完成，24小时后系统会自动关闭该病人的住院病历的输入功能，只有在向上级申请, 并注明详细的理由之后，才允许补
7、充。在对病历的书写顺序控制方面，如在某个病人的术前 准备没有完成的情况下，是不允许医生填写手术记录内容的。在病历书写内容方面，能够设 置关键点，要求临床医生必须填写，如果没有填写，系统会自动给予提示。4.5统计查询电子病历系统具有基本的统计分析功能，可以进行卫生部门要求的各种统计。包括疾病 的统计、科室统计、医生（主任医师、主治医师、住院医师、麻醉医师等）统计、病人情况统 计（如职业、来源地）和单病种分析等。同时系统具备灵活多样的检索方式，包括病案首页内 容的查询、病案号查询、未归档病案的查询、病人姓名查询等等。4.6数据的平安性和稳定性采用完善和平安的身份认证机制，保障数据的平安和患者的隐私
8、权。建立有病人/医师数据的平安机制，系统登录必须输入密码，同时为不同的使用者设置 使用权限。对所有访问者进行审核跟踪，并提供对审核跟踪及未授权用户访问的自动分析; 查阅病历等涉及患者隐私权的信息时，均进行严格的用户权限审核并记录查阅者的基本信息 和查阅目的。支持写保护装置，防止未授权者更新。医疗数据的一致性对临床诊疗是非常重要的，系统设定输入的一致性检查，尽量采用标 准化的数据格式。如诊断名称、手术名称等。电子病历系统应该运行稳定，完全能够满足医院7X24小时的不间断工作。4.7支持数字签名技术电子病历目前还不具备法律效力，但是，随着国家卫生系统电子认证服务管理方法 的公布，电子病历系统必须能
9、够支持数字签名技术，以便今后的实际使用。4.8严格、平安的权限管理电子病历系统中有严格和平安的权限管理模块，用户的使用权限能够细分到系统中的每 一个功能模块。按照用户的不同职务、不同职称级别、不同的部门，系统都有严格的权限控 制，从而保证病历资料信息不会出现泄漏，从而保证了患者的隐私权问题。主要表达在：医生、护士、医务处管理人员、病案室管理人员等不同部门的人员权限是 不同的。医生只能编辑自己病人的病历，查看护士填写的护理记录内容，而不能修改，反之 护士也是。医生不可以随意查看其它科室的病人病历，除非病人有跨科处置或者会诊的要求, 相应科室的医生才可以查阅。已经归档的病人病历资料由病案室负责保存
10、和管理，如果临床 科室有需要借阅病历，需要通过病案室的借阅审核，临床人员才可以查看到。同时，每一次 的借阅过程都会被系统记录。4.9扩展性强电子病历系统要采用分立化、模块化功能设计，扩展性强，能够适合不同客户需求。即 能够适应各种规模医院的需要，不仅能满足大中型医院高强度、高复杂性的业务需要，也能 满足小型医院基础的业务需求。在医院实施信息化管理的过程中，医院要求可以在不同的阶段，选用一些软件产品进行 实施，并在条件成熟的情况下，进一步实施其他的软件产品，同时保证整个信息建设的无缝 连接与整合。以电子病历为基础构架的医院信息系统，能够切实地集成实验室信息系统 （LIS）、医学影像处理系统（RI
11、S/PACS）、医院管理信息系统（HIS）、远程医疗等众多应用系 统。电子病历系统中提供了数据接口，为其它系统扩展使用，以满足用户的不同需要。用户可以根据自己需求，进行局部调整，并通过外挂模块，增强系统功能。4.10满足医院分布式应用的要求随着医院集团化的不断开展，电子病历系统也要能够满足医院分布式的应用模式。集团 医院下的多个院区虽然处于不同的地理位置，但可以都统一使用电子病历系统，并通过网络 实现数据交换和共享。同时，系统中采用了特有的权限控制方案和加密技术，完全能够满足 各个分院数据的保密性、平安性和不能随意调取的总体需求。4.11临床决策支持电子病历系统具备准确、完整的以多媒体病历为核
12、心的临床医疗数据库。临床医师详细 了解病人病情之后，把诊断、治疗、预防、预后、病因等方面的临床情况转换成问题形式。 然后进入系统的数据库进行检索，收集问题的相关资料，包括设计较好的病例对照研究、随 机对照实验、病例报告或有缺点的临床实验及个人的临床经验。再对这些资料进行分析，评 价它们的正确性和有用性，以及作用的大小和临床上的实用性，从而找出针对这些问题的最 佳证据。最后将最有力的病因、最适宜的诊断方法、最精确的预后估计及最平安有效的治疗 方法用于病人。这也为今后循征医学和临床路径方法更好的应用于临床提供了可能。决策支持系统的内核是包括所有知识和经验的知识库，推理程序可以根据这些知识库中 的知
13、识和经验生成建议以支持决策。决策支持系统生成建议的质量取决于知识库中医学知识 的质量。医学知识一般有两个来源，医学文献（指记录已归档的知识）和某一领域的专家（指 专家的临床经验）。现在电子病历系统中所有的医学知识库内容也都是通过这两种方法来获 得。针对任何一种医学知识，系统先通过知识采集引擎把知识采集进来，然后通过解释引擎 利用知识模型在知识库中查找相应的解决方案，逐步缩小目标范围，最后由知识库系统判定 归于何种类别的医学知识，并存储于知识库中相应的位置。4.12支持临床科研、数据挖掘及随访病历作为医院的财富，它的研究价值在于“长期、大量”的临床数据积累的基础上的, 不同的科研工程都能够从病历
14、中获取到所需的内容，因此病历中作为科研中有用的数据都应 该以标识的方式保存下来。电子病历系统特有的结构化设计方式,完全能够到达今后医院的临床科研与数据挖据要 求，为临床提供辅助诊断，为科研、管理提供有价值的统计数据。病人随访功能是对每个系 统中的病人建立随访表，并以随访表的方式对病人的随访数据进行查询。系统根据每个进入 系统的病人所采集的数据工程建立随访表，随访表以数据工程为纵轴，以时间为横轴对随访 数据进行查询。4.13支持数字医疗设备电子病历系统提供接口模块，可以直接采集数字医疗设备中的各类数据（图形、声音、 数值等）。这些设备包括：ICU、血液净化仪、脑电图机、心电图、数字听诊器、数字体
15、温 计等。4.14支持无线应用由于医生和护士的许多工作都在病人的床边进行，因此，电子病历系统能够完全支持各 种移动应用。系统支持PDA、平板电脑、移动查房车等多种移动设备，临床医护人员可以使用这些 设备访问电子病历系统，查阅病人的病历资料，医生可以直接下达医嘱信息，而护士可以使 用PDA进行医嘱执行，并记录体温、脉搏等生命体征信息。无线临床信息系统运用高效、实时、移动化的信息处理方式，实时记录医院各个环节的 医疗信息、医疗和收费过程，便于医院管理者及时准确地掌握医院各项信息，从而利于管理层根据情况实时做出决策判断，完善医院的考核体系，提高了医院管理效率和管理力度。4.15技术先进，运维简单电子
16、病历系统采用最先进的技术架构，利于今后的系统功能升级。支持目前的各种主流数据库，如DB2、Oracle SQLServer等，减少用户在数据库上的 投资。系统运维简单，用户维护人员仅需花精力维护服务器局部，改变了以往在大量终端上维 护的麻烦。提供大量的跟踪日志功能，帮助维护人员处理操作失误和系统故障。5电子病历系统主要功能模块XXXXXXXXX6电子病历工程实施方案6.1工程管理6.1.1 工程实施组织机构电子病历工程实施需要由医院和系统软件供应商共同领导，领导小组成员应包括双方高 层，负责工程协调，保障工程高效开展。工程管理组负责工程控制和工程内部协调，由医院和供应商各指派1名工程经理，共同 组成工程管理组。接口实施方案由工程管理组确定。工程需求组主要负责工程的需求分析，工程需求组由医院和供应商
