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1、(完整word版)发热的诊断与鉴别诊断因为多种不一样原由致人体产热大于散热，使体温超出正常范围称为发热（ fever ），临床上按热度高低将发热分为低热、中等度热、高热及超高热。高热指体温超出。一、诊断（一）病史咨询重点详尽咨询病史，要注意：1. 诱因：发热前2 3 周内有无皮肤外伤及疖痈史；近13 周内有无传得病疫区停留史；1 个月内有无血吸虫病疫水接触史。皮肤外伤及疖痈是诊疗败血症的线索。有传得病疫区停留史，考虑急性传得病；腹部手术后发热应试虑腹腔、盆腔感染如膈下脓肿、肠空隙脓肿、空腔脏器瘘等。2. 发病季节：冬春天节发病，常见于麻疹、流行性脑脊髓膜炎；夏秋天节发病，常见于乙型脑炎、疟疾、
2、伤寒、痢疾、中暑。3. 热型：（ 1）稽留热：见于大叶性肺炎、伤寒、斑疹伤寒等。（ 2）间歇热：见于疟疾、急性肾盂肾炎、限制性化脓性感染等。（ 3）弛张热：见于败血症、风湿热、重症结核、溢出性脑膜炎、化脓性炎症等。（ 4）回归热：见于回归热、霍奇金病、鼠疫热等。（ 5）波状热：见于布氏杆菌病、恶性淋巴瘤、腹膜炎等。（ 6）不规则发热：见于结核病、感染性心内膜炎、风湿热等。（ 7）耗费热：见于脓毒血症、败血症等。（ 8）双峰热：见于革兰氏阴性杆菌败血症。4. 体温起落方式：骤升型发热见于疟疾、急性肾盂肾炎、大叶性肺炎、败血症、输液反响等；缓升型发热见于伤寒初期、结核病、布氏杆菌病等；骤降型见于疟
3、疾、急性肾盂肾炎、大叶性肺炎、输液反响及服用退热药者；渐降型见于伤寒缓解期、风湿热及感染性疾病经抗生素治疗有效时。5. 陪伴症状（ 1）发热伴寒战者， 常见于败血症、 大叶性肺炎、急性胆囊炎、急性肾盂肾炎、 流行性脑脊髓膜炎、疟疾、药物热、急性溶血及输液反响、流行性斑疹伤寒、鹦鹉热、天花、流行性出血热、传染性单核细胞增加症。（ 2）伴咽痛，常见于上呼吸道感染、化脓性扁桃体炎；伴咳嗽、咳痰，见于急性呼吸道感染及肺部感染。（ 3）伴胸痛者，见于肺炎、胸膜炎、心肌梗死、肺脓肿等。（ 4）伴腹痛、恶心、呕吐者，见于急性细菌性痢疾、急性胆囊炎、急性肾盂肾炎、急性肠系膜淋奉承炎、急性出血坏死性肠炎、急性胰
4、腺炎、急性胃肠炎等。（ 5）伴头痛者，见于脑炎、脑膜炎、脑脓肿等。（ 6）伴肌肉痛者见于肌炎、皮肌炎、旋毛虫病、军团病、钩端螺旋体病、药物热等。（ 7）浑身关节痛，见于结缔组织病、痛风、银屑病性关节炎等。（ 8）伴神经阻碍者，见于脑炎、脑膜炎、感染中毒性脑病、脑出血、中暑、颞动脉炎、红斑狼疮脑病等。（ 9）发热伴显然中毒症状见于严重感染，特别是败血症。（ 10）能否伴有皮疹及出疹时间：发热 1 日出现皮疹见于水痘； 2 日出现皮疹，见于猩红热； 3 日出现皮疹，见于天花； 4 日出现皮疹，见于麻疹； 5 日出现皮疹见于斑疹伤寒； 6 日出现皮疹见于伤寒。（二）、体格检查应做全面的体格检查，但应
5、注意：1. 一般状况及浑身皮肤黏膜检查，注意浑身营养状况。恶病质提示重症结核、恶性肿瘤。注意有无皮疹及皮疹种类：斑疹见于丹毒、斑疹伤寒；面部蝶形红斑、指端及甲周红斑提示系统性红斑狼疮（SLE）；环形红斑见于风湿热；丘疹和斑丘疹见于猩红热、药物热；玫瑰疹见于伤寒和副伤寒。睑结膜及皮肤少量淤点，指端、足趾、大小鱼际肌有压痛的osler 小结见于感染性心内膜炎。软腭、腋下有条索状或抓痕样出血点，见于流行性出血热。皮肤散在淤点、淤斑、紫癜见于重生阻碍性贫血、急性白血病及恶性结缔组织病。大片淤斑提示弥散性血管内凝血；有皮肤疖肿者要考虑败血症和脓毒血症。2. 注意浑身淋奉承有无肿大。局部淋奉承肿大，质软，
6、有压痛，考虑相应引流地区有炎症。局部淋奉承肿大，质硬，无压痛，可能为癌肿转移或淋巴瘤。浑身淋奉承肿大见于淋巴瘤、急慢性白血病、传染性单核细胞增加症、系统性红斑狼疮等。3. 头颈部检查：结膜充血常见于麻疹、出血热、斑疹伤寒；扁桃体肿大，其上附有黄白色溢出物，考虑化脓性扁桃体炎；外耳道流出脓性分泌物为化脓性中耳炎；乳突红肿压痛为乳突炎；颈项强直见于脑膜炎、脑膜脑炎；甲状腺肿大伴突眼伴高热见于甲亢危象。4. 心脏状况：心脏扩大，新出现缩短期杂音提示风湿热。原居心脏瓣膜病，杂音性质发生改变，要考虑感染性心内膜炎。5. 肺部检查：一侧肺限制性浊音，语颤加强，有湿罗音，提示大叶性肺炎；下胸部或背部固定或频
7、频出现湿罗音， 见于支气管扩充伴继发性感染， ；一侧肺下部叩诊呈浊音， 呼吸音、 语颤减低， 提示胸腔积液。6. 腹部检查：胆囊点压痛， Murphy 征阳性伴皮肤、巩膜黄染，提示为胆囊炎、胆石症发热。中上腹显然压痛，肋腹部皮肤灰紫色斑（ Grey-Turner 征）或脐周皮肤青紫（ Gullen 征），见于出血坏死性胰腺炎。右下腹或全腹压痛，有时伴腹块，腹壁或会阴部有瘘管，浑身营养差，考虑克罗恩病（Crohn 病）。肝肿大，质硬，表面有结节或巨块，提示肝癌发热。肝脾同时肿大，可见于白血病、淋巴瘤、恶性组织细胞病、系统性红斑狼疮等。季肋点压痛，肾区叩击痛，提示上尿路感染。7. 四肢及神经系统检
8、查：杵状指伴发热，见于肺癌、肺脓肿、支气管扩充、感染性心内膜炎。关节红肿压痛见于风湿热、红斑狼疮或类风湿性关节炎。克氏征或布氏征阳性见于中枢神经系统感染。（三）、实验室检查因发热的病因好多，应依据病因做针对性检查，但应作以下惯例检查：1. 血惯例、尿惯例、粪惯例。中性粒细胞增添伴发热，常有于细菌感染、大出血、组织伤害后；中性粒细胞减少，见于伤寒、副伤寒、急性病毒感染、疟疾、黑热病、急性重生阻碍性贫血、恶性组织细胞病、系统性红斑狼疮、急性播散性结核、急性非白血性白血病、急性粒细胞减少症等。嗜酸性粒细胞增添，常有于药物热、血清病；嗜酸性粒细胞减少见于伤寒。高热伴贫血见于急性溶血、急性重生阻碍性贫血
9、、急性非白血性白血病。2. 寒战高热时应作血培育，血涂片检查。血涂片检查：对诊疗疟疾、回归热、白血病、系统性红斑狼疮、钩端螺旋体病等很有帮助。3. 高热超出 1 周，应作肥达反响及外斐反响、布氏杆菌凝聚试验。4. 思疑呼吸系统疾病，应做胸部透视或胸部X 线检查，做痰培育，痰涂片检查。5. 思疑肝脏疾病，应做肝功能及腹部B 超检查。6. 有出血偏向，应做出凝血时间、血小板、凝血酶原时间测定等。7. 思疑泌尿系统感染，应做尿培育。8. 相关节痛者，应做抗链球菌溶血素“O”试验及 C 反响蛋白、抗核抗体、血沉、血清蛋白电泳、免疫球蛋白等检测。9. 高热原由未明，用抗生素无效者，有必需做淋奉承活检，骨
10、髓活检。10. 血清学检查：肥达反响阳性，见于伤寒、副伤寒；外斐反响阳性，考虑斑疹伤寒；布氏杆菌凝聚试验阳性，考虑布氏杆菌病；嗜酸性凝聚试验阳性，考虑传染性单核细胞增加症；冷凝聚试验阳性，考虑支原体肺炎等。二、鉴识诊疗（一）感染性疾病1. 败血症致病菌经过损坏的皮肤、黏膜或由其一感染灶中开释出来，经淋巴管及静脉进入血液生长生殖并产生毒素而致病。常有的是金黄色葡萄球菌败血症和革兰氏阴性菌败血症。前者起病急、突发寒战、高热、热型多呈弛张热，以多形性皮疹、皮肤黏膜出血点、关节肿痛、心内膜炎及迁徒性化脓病灶为主要临床表现。外周血白细胞及中性粒细胞显然高升。革兰氏阴性菌败血症常为弛张热、间歇热或双峰热，
11、可伴相对缓脉、坏死性皮疹、肝脾肿大及感染性休克。部分患者外周血白细胞能够不高。多次血培育及骨髓培育有助于致病菌的检出，往常以为最好的取血时间应该在抗生素使用以前及寒战高热出现时。鲎溶解物试验（ LLT ）阳性提示有革兰氏阴性杆菌内毒素存在，但也有假阳性和假阴性者。2. 结核病（ 1）粟粒性肺结核可有高热、寒战、气促及浑身中毒症状，胸片示洋溢性小结节影。（ 2）浸润性肺结核可有发热、咳嗽、咳血痰，乏力、纳减、消瘦、盗汗，痰液结核杆菌培育可阳性，胸片示一侧或两侧上肺斑片或斑点状暗影，同时可有纤维化和钙化。（ 3）肺外结核包含结核性脑膜炎、结核性胸膜炎、腹膜结核、淋奉承结核、肾结核等。临床有浑身中毒
12、症状及相伴症状。血白细胞一般正常或稍增高，可有血沉增快，结核菌素试验阳性。诊疗性治疗有效。3. 伤寒起病迟缓，体温呈梯形上涨，稽留型连续高热，伴有表情冷淡，相对缓脉、玫瑰疹。典型病例在病程 1 周末可有脾肿大及肝肿大。血白细胞计数减少，肥达氏反响阳性，血培育分别出伤寒杆菌。最近几年出处于抗生素宽泛使用，伤寒的不典型病例增加，并发症增加且种类复杂，应予重视。4. 流行性出血热鼠类是传染源，春夏天和秋冬天可流行。临床分为发热期、低血压期、少尿期、多尿期、恢复期等五期。发热期起病急骤，体温一般在 39 40之间，热型以弛张热为多，伴有头痛、眼痛、眼眶痛、视力模糊、口渴、恶心、呕吐、腹痛、腹泻等，颜面
13、及眼眶区充血，上胸部潮红，腋下可见散在出血点。血白细胞增加，淋巴细胞增加，血小板数降落。胸片可出现洋溢性溢出性改变。5. 疟疾夏秋天发病率高，高热前有显然寒战，体温可达 40以上，伴大批出汗，可有脾肿大及贫血，血白细胞计数偏低。关于疑为疟疾的患者，如多次血涂片或骨髓涂片中一直未找到疟原虫，可试用氯喹作诊疗性治疗。6. 感染性心内膜炎原有先本性心脏病或风湿性心瓣膜病者，或于心脏手术后，出现原由不明高热伴有浑身乏力、进行性贫血及栓塞现象，体检于皮肤、黏膜、甲床等处可见出血点，心脏听诊出现新的杂音或原有杂音性质改变，或伴居心律经常，需考虑本病的可能性，频频作血培育有助于明确诊疗。7. 艾滋病（ AI
14、DS ）高危人群如存在以下两项或两项以上表现者，应试虑艾滋病可能：（ 1） 间歇或连续发热 1 个月以上；（ 2） 浑身淋奉承肿大；（ 3） 慢性咳嗽或腹泻 1 个月以上；（ 4） 体重降落 10%以上；（ 5） 频频出现带状疱疹或纯真疱疹感染；（ 6） 口咽念珠菌感染。进一步确诊需作HIV 抗体和 HIV RNA检测以及CD4+ T 淋巴细胞计数等。8. 流行性感冒冬春天好发，易暴发流行。多以高热起病，伴头痛、乏力、周身酸痛，体温可达39 40，连续2 3 天逐退，出现鼻塞、流涕、咽痛、咳嗽、血丝痰或归并细菌感染者为脓痰，少量患者可有呼吸困难或消化道症状。血白细胞计数正常、减少或略增添，淋巴细胞比率可增添。9. 传染性非典型肺炎 /严重急性呼吸道综合征（ SARS）病原体可能为一种新式的冠状病毒，传染源为其患者和潜藏期病原携带者，以近距离空气飞沫和密切接触为流传方式。其临床过程急骤，多以发热为首发症状，体温一般在38以上，可伴有头痛、浑身不适或肌肉痛，可有干性咳嗽，严重者有气促甚至呼吸窘况。血白细胞计数一般不高升或降低，常有淋巴细胞计数减少。胸部X 线片呈不一样程度片状、斑片状浸润性暗影或网状改变。本类“非典型肺炎 ”与已知由肺炎支原体、肺炎衣原体、军团菌及常有
