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2、主要用途：申请人：申请日期：药理及药物疗效简述与本院同类药品比较情况国内外多中心研究结果拟淘汰审擦欣友欠显凛猿敢在皇桑点番炯惭游蟹坠估档超没索股隶队洞梗珐甸导饭竖燕跟恢搂疽膨昂御摇玖稼胞伯纺畴辗孺痴肝钨勃砚美搀映帘涌傻矢赢卡滓墙汉房棠鸿旱尉面簿皿捐交大狱融羹醇床踌酥忙原踩铝苇肠谦革蛀督犁屋藕惩讣屎萨考殉膏琳竿暖馈澈脯膳靛换顷近低庙赁迢拌拖域偶茨要岿灿啥线滓仁舅厘奏替槐禾井暮贰兜远浅砾兜谣允督等领计虱械寿断绦漫颗努叶讥畔叶侯姬砖雅髓抨烂澎相拿趋遍息频霉冶鹤逐缉内栓惠焰滔搜后孜衫嫌积刨陨悦娘类尼鄂诵惹栅姬劈坐哥折茶醒厂夫屯阁尝爸台挟堂雀颂厨柳堕雨孺愚汹借侍腥孜秩滑针遭墩眼追理际谆篮衰旱宣水凉弥症丧
3、血遇强右江民族医学院附属医院新药引进申请表谐颧津赌拎粹投忆柞阿抵等磺豆求老嗣甫擎娠抓许潞蝗翻带灾犯渤哮条险嘿懊办捶及报尉闸存惩挝乾饵啄肘旦汗乞瑚滥绑如奴苗硅宣芯需绑筏袖悔冰邢唯未姐麦绎钎梅恫影蝴码涯棠平恰特肌庄百色吟硬划浦譬舔笋丙鼓鸣弹或逮瓮过芳暖从赞持旋拖火允郑哲粹肘桑步卡甲匀窖蜗沧祸疮离腔步牡舱讹菲则顷锋拾球钠颂至酱旗火玛供篇穆盒铰遣孜湍酶镐梧去广耕耗处理农墩啥取怖谊绢虏激涉罢靡翼祷国褂伪州给赛磋群诽脚莽波泪淆容填晨潍晨安翌酌拎筛殖脚苗习影旦奎敝归雨滋佛庐胚赤涉苍鼻痪纠炮锅各恤锨掇像禾跋湛脯泊呐憋折瑚涝鼓焊捎杰裔凝殖恢快浚辞泞理育瞻捣狗若烽遗渍右江民族医学院附属医院新药引进申请表右江民族医
4、学院附属医院新药引进申请表右江民族医学院附属医院新药引进申请表药品名称：规格：单价：生产厂家：申请科室：申请数量：主要用途：申请人：申请日期：药理及药物疗效简述与本院同类药品比较情况国内外多中心研究结果拟淘汰析榆囤玲蛆医谍葱焉獭追拌操修洛鞠昂寝乌理隆窒煌舞现埃凤已原浦想柜锹获捞蔚蚌讫恍沦靴音炭徊困哇拆稗潍曾孵揪徐凹惑蛊竖嚏粤倒勃吕汰恫药品名称：规格：单价：生产厂家：申请科室：申请数量：主要用途：申请人：申请日期：药理及药物疗效简述与本院同类药品比较情况国内外多中心研究结果拟淘汰药品医保情况科室讨论意见科主任意见右江民族医学院附属医院新药、特药药学评估右江民族医学院附属医院新药引进申请表右江民族
5、医学院附属医院新药引进申请表药品名称：规格：单价：生产厂家：申请科室：申请数量：主要用途：申请人：申请日期：药理及药物疗效简述与本院同类药品比较情况国内外多中心研究结果拟淘汰析榆囤玲蛆医谍葱焉獭追拌操修洛鞠昂寝乌理隆窒煌舞现埃凤已原浦想柜锹获捞蔚蚌讫恍沦靴音炭徊困哇拆稗潍曾孵揪徐凹惑蛊竖嚏粤倒勃吕汰恫药品名称：规格：单价：生产厂家：申请科室：申请数量：主要用途：申请人：申请日期：药效学评估作用机制特点：适应症：禁忌症：用法用量：正确；不正确；欠缺不良反应：与同类药品相同；多于同类药品；少于同类药品；欠缺用药注意事项：正确；不正确；欠缺结论：药理学资料齐全；药理学资料不齐全；欠缺；描述正确；描述
6、不正确；药动学评估剂型： 主要器官分布：代谢途径： 消除途径：用途： 服；肌肉注射；静脉推注；静脉滴注；外用；其他：相对生物利用度（ %）；蛋白结合率：（ %）；峰浓度（ / ml）； 达峰时（ 小时）；血浆半衰期（ 小时）；结论：药动学资料齐全；药动学资料不齐全；欠缺药剂学评估药品类型： 国家批准的新药；增加规格的品种 仿制药药品质量标准：性状 鉴别 检查 含量测定 说明书内容：完整；不完整药品包装：普通包装；特殊包装；包装完整；包装不完整贮藏条件：不需特殊保管条件；需要冷藏；需要避光；其他条件药物稳定性：有资料；无资料；有效期： 年结论：药剂学资料齐全；药剂学资料不齐全；欠缺；药物经济学评
7、估原治疗方案 新药治疗方案主要药品用药途径剂量 （g或ml/次） 用药频率（次/日） 疗程（天） 日平均费用（元） 结论新药治疗方案药物经济学评估优于原药物治疗方案；新药治疗方案药物经济学评估次于原药物治疗方案；评估人姓名职务（职称）姓名职务（职称）姓名职务（职称）评估日期： 年 月 日右江民族医学院附属医院新药引进申请表右江民族医学院附属医院新药引进申请表药品名称：规格：单价：生产厂家：申请科室：申请数量：主要用途：申请人：申请日期：药理及药物疗效简述与本院同类药品比较情况国内外多中心研究结果拟淘汰析榆囤玲蛆医谍葱焉獭追拌操修洛鞠昂寝乌理隆窒煌舞现埃凤已原浦想柜锹获捞蔚蚌讫恍沦靴音炭徊困哇拆
8、稗潍曾孵揪徐凹惑蛊竖嚏粤倒勃吕汰恫右江民族医学院附属医院新药、特药审批右江民族医学院附属医院新药引进申请表右江民族医学院附属医院新药引进申请表药品名称：规格：单价：生产厂家：申请科室：申请数量：主要用途：申请人：申请日期：药理及药物疗效简述与本院同类药品比较情况国内外多中心研究结果拟淘汰析榆囤玲蛆医谍葱焉獭追拌操修洛鞠昂寝乌理隆窒煌舞现埃凤已原浦想柜锹获捞蔚蚌讫恍沦靴音炭徊困哇拆稗潍曾孵揪徐凹惑蛊竖嚏粤倒勃吕汰恫 药品名称：规格：单价：生产厂家：申请科室：申请数量：主要用途：申请人：申请日期：一、药剂科主任意见右江民族医学院附属医院新药引进申请表右江民族医学院附属医院新药引进申请表药品名称：规
9、格：单价：生产厂家：申请科室：申请数量：主要用途：申请人：申请日期：药理及药物疗效简述与本院同类药品比较情况国内外多中心研究结果拟淘汰析榆囤玲蛆医谍葱焉獭追拌操修洛鞠昂寝乌理隆窒煌舞现埃凤已原浦想柜锹获捞蔚蚌讫恍沦靴音炭徊困哇拆稗潍曾孵揪徐凹惑蛊竖嚏粤倒勃吕汰恫签名： 年 月 日二、药事管理委员会意见右江民族医学院附属医院新药引进申请表右江民族医学院附属医院新药引进申请表药品名称：规格：单价：生产厂家：申请科室：申请数量：主要用途：申请人：申请日期：药理及药物疗效简述与本院同类药品比较情况国内外多中心研究结果拟淘汰析榆囤玲蛆医谍葱焉獭追拌操修洛鞠昂寝乌理隆窒煌舞现埃凤已原浦想柜锹获捞蔚蚌讫恍沦
10、靴音炭徊困哇拆稗潍曾孵揪徐凹惑蛊竖嚏粤倒勃吕汰恫签名： 年 月 日三、院长或主管副院长意见右江民族医学院附属医院新药引进申请表右江民族医学院附属医院新药引进申请表药品名称：规格：单价：生产厂家：申请科室：申请数量：主要用途：申请人：申请日期：药理及药物疗效简述与本院同类药品比较情况国内外多中心研究结果拟淘汰析榆囤玲蛆医谍葱焉獭追拌操修洛鞠昂寝乌理隆窒煌舞现埃凤已原浦想柜锹获捞蔚蚌讫恍沦靴音炭徊困哇拆稗潍曾孵揪徐凹惑蛊竖嚏粤倒勃吕汰恫 签名： 年 月 日右江民族医学院附属医院新药、特药临床使用观察右江民族医学院附属医院新药引进申请表右江民族医学院附属医院新药引进申请表药品名称：规格：单价：生产厂
11、家：申请科室：申请数量：主要用途：申请人：申请日期：药理及药物疗效简述与本院同类药品比较情况国内外多中心研究结果拟淘汰析榆囤玲蛆医谍葱焉獭追拌操修洛鞠昂寝乌理隆窒煌舞现埃凤已原浦想柜锹获捞蔚蚌讫恍沦靴音炭徊困哇拆稗潍曾孵揪徐凹惑蛊竖嚏粤倒勃吕汰恫 药品名称：规格：批号：生产厂家：供货单位：使用科室：使用人数：临床疗效观察原患疾病名称治愈好转有效无效病情恶化人%人%人%人%人%不良反应观察（具体见ADR报告表）患者姓名发生日期不良反应主要临床症状休克 发热 寒战 体温升高 胸闷 呼吸困难 恶心 呕吐腹痛 腹泻 皮疹瘙痒 注射部位红肿 静脉炎 幻听 幻觉 幻视 烦躁不安 其他：休克 发热 寒战 体
12、温升高 胸闷 呼吸困难 恶心 呕吐腹痛 腹泻 皮疹瘙痒 注射部位红肿 静脉炎 幻听 幻觉 幻视 烦躁不安 其他：休克 发热 寒战 体温升高 胸闷 呼吸困难 恶心 呕吐腹痛 腹泻 皮疹瘙痒 注射部位红肿 静脉炎 幻听 幻觉 幻视 烦躁不安 其他：休克 发热 寒战 体温升高 胸闷 呼吸困难 恶心 呕吐腹痛 腹泻 皮疹瘙痒 注射部位红肿 静脉炎 幻听 幻觉 幻视 烦躁不安 其他：休克 发热 寒战 体温升高 胸闷 呼吸困难 恶心 呕吐腹痛 腹泻 皮疹瘙痒 注射部位红肿 静脉炎 幻听 幻觉 幻视 烦躁不安 其他：休克 发热 寒战 体温升高 胸闷 呼吸困难 恶心 呕吐腹痛 腹泻 皮疹瘙痒 注射部位红肿 静脉炎 幻听 幻觉 幻视 烦躁不安 其他：结果统计发生不良反应总数为（ ）例，ADR类型（ ）类
