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1、附表5医疗机构申请执业登记注册书医疗机构名称 （章）设置单位（人） （章）法 定 代 表 人 （章）（重要负责人）登 记 号 (医疗机构代码)申请日期 年 月 日 受理日期 年 月 日同意文号 字（ ）第 号湖南省卫生厅制附表5-1填 表 说 明1此表为医疗机构向登记机关申请医疗机构执业许可证时专用。2医疗机构代码 按照卫统发（1991）第6号文献卫生单位名称代码及数据库存管理措施（暂行）和补充规定有关规定填写。3附表5-2 从属关系 在背面括号中填写应选项目号码，只能填一种。4. 附表5-2 所有制形式 在背面括号中填写应选项目号码，只能填一种。5. 附表5-2 法定代表人：医疗机构拥有法人
2、地位者，填写其法定代表人姓名；医疗机构若无法人地位，则填写具有法人地位主管单位法定代理人姓名及本医疗机构重要负责人状况。6附表5-3 在诊断科目代码前内用划“”方式填报。7附表5-3 医疗机构凡在某一级科目下设置二级学科（专业组），应填报到所列二级科目；未划分二级学科（专业组），只填报到一级诊断科目。在某科目下只开展门诊服务，应在备注栏注明“门诊”字样。8附表5-3 只开展专科病诊断机构，应填报专科病诊断所属科目，并在备注栏注明专科病名称，如颈椎病专科诊断机构填报“骨科”，并于备注栏注明“颈椎病专科”。9附表5-4 在每项空格中填写对应项目人数。10附表5-4-1 职工总数按支付工资职工（固定
3、工、协议工）记录。包括医院等卫生机构中幼稚园、托儿所、药厂等附属机构职工；不包括临时工，计划外用工，离、退休人员；也不包括独立核算、自付盈亏服务企业职工。“职工总数”应为“卫生技术人员数”，“其他技术人员数”和“行政后勤人员数”之和。11附表5-4-1 第一行卫生技术人员数应为“中医医生、西医医生、中药人员、西药人员、检查人员、护理人员、放射技术人员、口腔技术人员及其他卫技人员”之和。附表5-4-1第一行“其他技术人员”与“行政后勤人员”之和应不小于等于附表5-4-2“管理人员、工程技术人员12附表5-4-1 卫生技术人员数应为“中医医生”、“西医医生”、“中药人员”、“西药人员”、“检查人员
4、”、“护理人员”、“放射技术人员”、“口腔技术人员”及“其他卫技人员”之和。13附表5-4 管理人员 指医疗机构负责人和职能科室各级管理人员，财会人员除外。14附表5-4 其他人员 指原在大专院校，中专学过数学、特理、化学等非卫生专业现从事科研、教学、医疗器械修配、卫生宣传等技术工作人员，不包括原学这些专业，现从事管理工作人员。15附表5-4 康复治疗人员 指从事运动治疗、作业治疗、言语治疗、物理因子治疗和老式康复治疗人员。16. 附表5-5 按医疗机构基本原则中医疗设备原则逐项填写。附表5-2医 疗 机 构 简 况医疗机构名称：开业日期 年 月医疗机构第二名称：登记号(医疗机构代码)：设置审
5、批机关： 设置审批文号：经营性质：营利性非营利性(政府办）非营利性(非政府办)（ ）设置单位： 组建负责人：机构类别： 机构级别：所有制形式 全民 集体 私人 中外合资 其他 （ ）从属关系中央属 省、自治区、直辖市属 直辖市区、省辖市、地区(盟)属 省辖市区、地辖市属 县(旗)属 街道办事处属 乡(镇)属 村属 其他 （ ）主管单位名称：服务对象： 社会内部境外人员社会 + 境外人员 （ ）医疗机构地址：网址或电子邮箱：电话传真邮政编码法定代表人姓名 性别男女重要负责人姓名 性别男女出生日期： 年 月 日出生日期： 年 月 日职务 职称职务 职称最高学历 专业最高学历 专业占地面积 M2建筑
6、面积 M2绿化率（%）建筑面积中业务用房面积 M2注册资金：万元资金总计： 万元固定资金： 万元流动资金： 万元服务方式 门诊 急诊 住院 家庭病床 巡诊 其他服务核定床位数观测床位数牙科诊椅数备注附表5-3-1 医疗机构诊断科目申报表 请在中划“”代码诊断科目床位数核定代码诊断科目床位数核定01.防止保健科05.妇产科05.01妇科专业02.全科医疗科05.02产科专业05.03计划生育专业03.内科05.04优生学专业03.01呼吸内科专业05.05生殖健康与不孕症专业03.02消化内科专业03.03神经内科专业06.妇女保健科03.04心血管内科专业06.01青春期保健专业03.05血液
7、内科专业06.02围产期保健专业03.06肾病学专业06.03更年期保健专业03.07内分泌专业06.04妇女心理卫生专业03.08免疫学专业06.05妇女营养专业03.09变态反应专业03.10老年病专业07.儿科07.01新生儿专业04.外科07.02小儿传染病专业04.01一般外科专业07.03小儿消化专业04.01.01肝脏移植项目07.04小儿呼吸专业04.01.02胰腺移植项目07.05小儿心脏病专业04.01.03小肠移植项目07.06小儿肾病专业04.02神经外科专业07.07小儿血液病专业04.03骨科专业07.08小儿神经病学专业04.04泌尿外科专业07.09小儿内分泌专
8、业04.04.01肾脏移植项目07.10小儿遗传病专业04.05胸外科专业07.11小儿免疫专业04.05.01肺脏移植项目04.06心脏大血管外科专业08.小儿外科04.06.01心脏移植项目08.01小儿一般外科专业04.07烧伤科专业08.02小儿骨科专业04.08整形外科专业08.03小儿泌尿外科专业04.10重症监护（外科）08.04小儿胸心外科专业附表5-3-2代码诊断科目床位数核定代码诊断科目床位数核定08.05小儿神经外科专业15.精神科15.01精神病专业09.小朋友保健科15.02精神卫生专业09.01小朋友生长发育专业15.03药物依赖专业09.02小朋友营养专业15.0
9、4精神康复专业09.03小朋友心理卫生专业15.05小区防治专业09.04小朋友五官保健专业15.06临床心理专业09.05小朋友康复专业15.07司法精神专业10.眼科16.传染科16.01肠道传染病专业11.耳鼻咽喉科16.02呼吸道传染病专业11.01耳科专业16.03肝炎专业11.02鼻科专业16.04虫媒传染病专业11.03咽喉科专业16.05动物源性传染病专业16.06蠕虫病专业12.口腔科12.01口腔内科专业17.结核病科12.02口腔颌面外科专业12.03正畸专业18.地方病科12.04口腔修复专业12.05口腔防止保健专业19.肿瘤科13.皮肤科20.急诊医学科13.01皮肤病专业13.02性传播疾病专业21.康复医学科14.医疗美容科22.运动医学科14.01美容外科14.02美容牙科23.职业病科14.03美容皮肤科23.01职业中毒专业14.04美容中医科23.02尘肺专业14.05医疗美容心理诊断23.03放射病专业14.06美容医疗应用技术23.04物理原因损伤专业23.05职业健康监护专业附表5-3-3代码诊断科目床位数核定代码诊断科目床位数核定24.临终关怀科32.10放射治疗专业
