《附录a10湖南省城镇职工基本医疗保险特殊病种补助审批表》由会员分享，可在线阅读，更多相关《附录a10湖南省城镇职工基本医疗保险特殊病种补助审批表（15页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、附录A10：湖南省城镇职工基本医疗保险特殊病种补助审批表湖南省城镇职工基本医疗保险特殊病种补助审批表 姓 名性别年龄身份证号码照片工作单位申请时间定点医院及药店联系电话详细地址邮 编诊断依据 医师签名： 年 月 日医 院医保办意 见推荐病种 并发症 分 型 （盖章） 年 月 日 特殊病种鉴定专家意 见1、同意病种 并发症 分 型 2、不同意原因或补资料：专家签名： 年 月 日省医保中 心意 见按 纳入 分型经办人签名： 负责人签名： 年 月 日 附录A11：湖南省直管单位基本医疗保险特殊病种治疗计划表湖南省直管单位基本医疗保险特殊病种治疗计划表病种名称： 并发症： 分型：姓 名性别年龄身份证号
2、码工作单位批准时间定点医院及药店联系电话治疗方案1、治疗计划；2、主要药物（肾移植、化疗要明确剂量及用法）：医师签名： 年 月 日 专家审核意 见签 名： 年 月 日 省 医 保中心意见盖 章： 年 月 日 治疗方案修 订医师签名： 年 月 日 治疗方案修 订医师签名： 年 月 日 附录A12：湖南省参保单位工伤事故备案表湖南省参保单位工伤事故备案表报送单位：（章） 联系人： 联系电话：发生时间证明人姓名证明人联系电话发生地点死亡人数重伤人数轻伤人数事故简要经 过伤 亡 人 员 信 息姓 名性 别身份证号伤 害 分 析伤（亡）入院医院入院诊断受伤部位受伤性质起因物致害物伤害方式不安全状态不安全
3、行为程 度说明：请各单位认真填写，本表一式二份，一份报局社保中心，一份由单位保存，入院诊断必须与医院诊断相符。附录A13：湖南省省直管单位工伤保险工亡待遇审核支付申报汇总表湖南省省直管单位工伤保险工亡待遇审核支付申报汇总表单位编码：单位名称：开户行:单位账号:工亡职工基本情况丧葬补助金一次性工亡补助金供养亲属基本情况备注姓名性别年龄身份证本人工资工亡时间姓名性别出生身份证与工亡职工的关系抚恤金(元)/月号码年月号码经审查：以上资料真实可靠，无弄虚作假现象，请医保局根据相关政策核发以上待遇。单位盖章单位专管员：联系电话：申报日期：附录A14：湖南省省直管单位工伤保险医疗费审核支付申报汇总表湖南省
4、省直管单位工伤保险医疗费审核支付申报汇总表单位编码：单位名称：开户行：单位账号：联系人：联系电话：序号姓名性别年龄身份证号码入住医院入院诊断入院时间出院时间发票张数发票金额省医保局审核情况门诊住院门诊住院合计合计经审查：以上医疗费用真实可靠，无弄虚作假现象，请省医保局根据相关政策报销。单位负责人签名：单位盖章专管员签名：接受人签名：接受日期：附录A15：湖南省省直管单位工伤保险伤残待遇审核支付申报汇总表湖南省省直管单位工伤保险伤残待遇审核支付申报汇总表单位编码：单位名称：开户行：单位账号：序号姓名性别年龄身份证号码伤残等级一次性伤残补助金（元）伤残津贴（元）/月护理费（元）/月备注经审查：以上
5、资料真实可靠，无弄虚作假现象，请医保局根据相关政策核发以上待遇。单位盖章处单位专管员：联系电话：申报日期：附录A16：湖南省省直管单位工亡职工遗属供养申请表湖南省省直管单位工亡职工遗属供养申请表单位名称工亡职工姓 名性别工亡时间申请供养人姓 名与工亡职 工 关 系性 别出生年月户 口 所在地身份证号码工亡职工单位意见 年 月 日省医保局意 见经办： 审核： 批准： 年 月 日注：1、本表供申报供养遗属人员，由单位填报。2、本表一式三份，单位存一份，经办机构存二份。附录A17：工伤职工申请使用特殊器械和特殊材料备案登记表工伤职工申请使用特殊器械和特殊材料备案登记表医院名称： 编号：姓名性别年龄住院号公民身份号码科室单位名称入院日期临床诊断病情介绍及申请理由：需要安装的产品名称生产厂家进口/国产配送企业联系电话单价数量预计总费用协议医院医保科意见：经办人： 日期： 年 月 日（公章） 备注：第一次备案时应提供该器械或材料的生产批文、质量标准、物价依据、说明书及临床应用资料，如果是进口产品应提供进口许可证。附录A18：湖南省省直参保人员意外伤害审批表湖南省省直参保人员意外伤害审批表姓 名性别年龄类别在职、退休所在科室参 保 单 位身份证号码个人申请报告（注明意外伤害发生的时间、地点、证明人和联系电话等并附急诊病历）： 签名：
