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1、53例骨髓瘤临床分析 【关键词】 多发性骨髓瘤；诊断；贫血,摘要： 目的： 探讨多发性骨髓瘤的临床特点、诊断、治疗及预后等相关因素，探讨误诊的原因，总结诊断和治疗的经验。方法： 对53例多发性骨髓瘤患者的临床资料进行回顾性分析。结论： 多发性骨髓瘤常见的症状为骨痛、贫血、肾功能不全，化疗和积极的支持治疗有利提高患者的生存质量。关键词： 多发性骨髓瘤； 诊断； 贫血多发性骨髓瘤是克隆性浆细胞异常增生性疾病，多见于60岁以上的老年人，约占恶性肿瘤的1%，占恶性血液病的10%左右。本研究就MM的临床特点和预后进行回顾性分析，并讨论MM的特点。1 资料与方法11 一般资料武汉市中心医院19962005
2、年间诊断为多发性骨髓瘤的53例住院病人，其中男32例，女21例，男女之比为 1。年龄4583岁，平均发病年龄 63岁，均符合张之南血液病诊断及疗效标准1。 发病到确诊时间最短1个月，最长2年。期7人，期19人，期27人。未分型10人，IGA8人，IGG31人，IGD型3例，不分泌型1例。12 临床表现表1 53例MM主要临床表现略13 实验室检查表2 不同分期患者实验室指标略14 X线检查X线检查未见明显异常者12例，其中骨质疏松20例，11例有锥体压缩性骨折，15例出现典型的骨质破坏，最常见部位为脊柱、肋骨骨盆、头骨。骨质破坏多为溶骨性破坏，破坏区内一般无骨小梁存在，边缘相对清楚，周围无硬化
3、，也无骨膜反应，典型者呈圆形或类圆形多发性穿凿样改变，大小不一。15 骨髓细胞学特征骨髓瘤细胞比例为5%84%，骨髓瘤细胞为数量不一、成堆分布、形态多样、分化程度不等的浆细胞。16 预后因素分析本组病例中，已经死亡26例，中位生存期22个月。其中期中位生存期月，期中位生存期月，期中位生存期月。经统计学处理，有显着性差异。血色素，中位生存期月;血色素，中位生存期月。经统计学处理，有显着性差异。2 讨论MM是血液系统肿瘤，发生率占恶性血液病的10%左右。典型的临床表现有骨痛、贫血、肾功能不良和感染等，但其受累的靶器官先后顺序、轻重程度、伴随症状等不同，临床表现复杂多样，早期易造成漏诊误诊。本组病例
4、中约%的患者出现症状到确诊有不同程度的延误。其误诊的主要原因在于接诊医生问诊不够仔细，对该病的重视不够，且考虑问题不够全面所致。如1例反复肺部感染的患者，长达3月抗感染治疗无效，当时查/L，CR为182UMOL/L，血沉105MM/H，后经血液科医生会诊，查血清蛋白电泳、骨髓细胞学检查后确诊为MM。故临床医生对MM的异质性应有充分的认识，对出现下列症状、体征者，应考虑MM的可能：年龄大于50岁，出现原因不明的血沉异常增快；骨骼疼痛，特别是以腰椎、肋骨、肩胛骨为主的骨痛；反复呼吸道、泌尿道系统感染者；无原因解释的血浆球蛋白异常增高，A/G比例倒置；50岁以上出现不明原因的头昏，眼花，手足麻木，出
5、现心脏、肝脏等器官功能损害及神经系统症状者；不明原因的出血，贫血。当有以上情况之一时，应进一步行X线、血清蛋白电泳、骨髓细胞学及尿液的免疫学检查，防止漏诊、误诊。其中，特别强调MM患者恶性浆细胞在骨髓中分布是不均匀的，必要时须多次多部位骨髓穿刺才能诊断，切勿以一次骨髓穿刺涂片中浆细胞比例高低而定论。而且，浆细胞质的变化远比数量重要，发现有原、幼浆细胞等均应考虑MM。另外，浆细胞标记指数反应浆细胞DNA合成及浆细胞的增值率，PCL1 1%是诊断MM的重要依据。MM的预后于临床分期、免疫分型、骨髓瘤细胞的数量有关，而贫血程度是临床分期的一项重要指标2,是MM的主要表现之一。贫血可使患者体质下降，容
6、易并发感染，还可出现贫血性心脏病，导致心力衰竭。贫血还影响化疗，而化疗又加重贫血3。贫血在本组的发病率为%，以中度贫血为主，为正细胞正色素性贫血，其贫血的主要原因为大量的骨髓腔被骨髓瘤细胞侵占红系生存受抑、肾功能受损、化疗后骨髓受到抑制及伴发的自身免疫性溶血、出血等，目前认为白细胞介素6、IL1、肿瘤坏死因子等细胞因子产生过多引起的红细胞生存抑制、代偿性促红细胞生成素生成不足和铁利用障碍在MM贫血的发生机制起了重要作用4，且随着疾病进展和化疗药物的应用，几乎所有患者均出现贫血。本组死亡病例中，除1例因急性肺部感染，呼吸衰竭死亡外，其余病人均有重度贫血，慢性心力衰竭，长期依靠输血治疗。但因该组病
7、人年龄偏大，临床出现重度贫血后中位生存期仅为月，总体预后不佳，提示我们早期诊断，及时化疗和支持治疗的重要性。MM相关性贫血治疗以往主要停留于针对原发病的治疗及输血等综合治疗，随着EPO及其它因子在MM贫血发生机制研究的深入，其在治疗中的作用也日益受到重视。研究证明EPO能减少肿瘤患者对输血的要求和改善预后5，对MM贫血治疗的预期有效率达75%6。自1990年Ludwig7等应用EPO治疗MM患者以来，国内许多专家也做了相关研究，均发现EPO治疗MM贫血患者有积极的作用，其推荐剂量为：初次皮下注射至少5000U/D或隔日10000U/D，渐增至900U/KG/W，一旦获得稳定疗效将其调整到最低维
8、持量。MM治疗以化疗为主，目前常用的治疗方案为MP方案(美法仑+泼尼松)、M2方案(长春新硷+卡氮芥+环磷酰胺+美法仑+泼尼松)及VAD方案(长春新硷+阿霉素+地塞米松)。文献报道8目前MM常规化疗的完全缓解率低于5%，中位生存期不超过3年，因此必须寻找新的更加有效的治疗方法。近年来，反应停(沙立度胺)因其明显的抗血管新生作用，已用于MM的治疗，特别是复发和难治的MM，为MM的治疗提供了新思路。自体造血干细胞移植作为年龄60岁、临床状态较好、无明显肾功能损害患者的一线治疗方案，为彻底治愈MM展示了良好前景。参 考 文 献1 张之南，主编血液病诊断及疗效标准第2版北京：科学技术出版社，1998，
9、3732 Dan L L, Howard H G, Louise B G, et al. Pathopysiology and manifestation of myeloma, MKSAP(oncology), 2001,533 Zulian G B. Multiple myeloma: clinical evaluation of plasma cell lymphoproliferation disorder and initial management. Sem Hematol, 1997,34(1 suppl 1):29.4 Kaushansky K. Multiplemyeloma
10、: multiple ways to defeat erythropoiesis. Blood, 2001, 97:11531157.5 Ng T, Marx G, Littlewood T, et al. Recombinant erythropoietin in clinical practice. Postgrad Med J, 2003,79:367376.6 Krantz S B. Erythropoietin. Blood, 1991,77(3):419.7 Ludwig H, Fritz E, KotZ mann H, et al. Erythropoietin treatment of anemia associated with multiple myeloma. N Engl J Med, 1990,322:16931699.
