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食品安全管理人员情况登记表食品安全管理人员身份证明性民注:食品安全管理姓名户籍登记住址证件名称及号码职务人员应当别族在提交的刘栋男汉哈尔滨市呼兰区企业负责身份证、护照复印利民镇利民村张人件上注明“此件与户屯原件一致”,并签字。食品安全管理人员承诺(声明):本人向许可机关郑重声明:过去五年内,本人担任主管人员所在的食品生产经营单位,不存在被吊销食品生产、流通或者餐饮服务许可证的情形。谨此承诺,本表所填内容不含虚假成份,现亲笔签字(盖章)确认。签字(盖章):