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1、心理问卷调查表中学生心理健康调查问卷填表日期： 2004年_月_日个人信息姓 名：_ 出生年月：_ 民 族：_小学所在地：_省_市（县）中学所在地 ：_学 号：_班 号：_ 现住址：_楼_号家庭情况现家庭住址：_父亲：_岁 职业：_ 文化程度：_ 健康状况：_母亲：_岁 职业：_ 文化程度：_ 健康状况：_您的既往病史无难产、早产、肺炎、肝炎、结核脑炎、脑膜炎、痉挛、头部外伤其他：_（请具体填写）你的近亲中，有精神卫生方面有问题的吗？（有病，中毒、自杀、去向不明等） 有 无如果有，是： ( 如父母、兄弟、祖父母、叔舅、姑姨、表兄弟、堂兄弟)兴趣、爱好、特长：_是否做过心理测验： 是 否何时做过
2、何种心理测验：智力测验 测试时间_年人格测验 测试时间_年其他 测试名称：_ 测试时间_年 入学动机：（多项选择，数量不限）1、为了振兴中华2、为了社会发展人类进步3、想做学问4、想掌握专门知识和技能5、想提高自己的教养水平6、为出国打基础7、为了今后就职方便8、由于父母老师的规劝9、想过几年自由的日子10、想参加丰富多彩的社团活动11、对结婚有利12、其他 录取的专业和自己的愿望:1、非常符合、满意2、比较满意3、一般4、不太满意5、相差太远，很不满意6、无所谓 你的第一志愿是，大学名：_ 专业名：_指导语：以下问题是为了了解并增进你的身心健康而设计的调查,请你按照题号顺序阅读，在你最近一年
3、中，常常感觉到、体验到的项目的题号选择“是”，没有感觉过的项目的题号上划“否”。注意只有两种选择。请认真地填写。1. 食欲不振是否2.恶心、胃口难受、肚子疼是否3.容易拉肚子或便秘是否4.关注心悸和脉搏是否5.身体健康状况良好是否6.牢骚和不满多是否7.父母期望过高是否8.自己的过去和家庭是不幸的是否9.过于担心将来的事情是否10.不想见人 是否11.觉得自己不是自己是否12.缺乏热情和积极性 是否13.悲观是否14.思想不集中 是否15.情绪起伏过大是否16.常常失眠是否17.头疼是否18.脖子、肩膀酸痛是否19.胸疼憋闷是否20.总是朝气蓬勃的是否21.气量小是否22.爱操心是否23.焦躁
4、不安是否24.容易动怒是否25.活着没意思是否26.对任何事都没有兴趣是否27.记忆力减退是否28.缺乏耐力是否29.缺乏决断能力是否30.过于依赖别人是否31.为脸红而苦恼是否32.口吃，声音发颤是否33.身体忽冷忽热是否34.注意排尿和性器官是否35.心情开朗是否36.莫名其妙地不安是否37.一个人独处时感到不安是否38.缺乏自信心是否39.办事畏首畏尾是否40.容易被人误解是否41.不相信别人是否42.过于猜疑是否43.厌恶交往是否44.感到自卑是否45.杞人忧天是否46.身体倦乏是否47.一着急就出冷汗是否48.站起来就头晕是否49.有过失去意识，抽筋是否50.人缘好受欢迎是否51过于拘泥是否52为忧郁不决而苦恼是否53对脏很在乎是否54摆脱不了毫无意义的想法是否55觉得自己有怪气味是否56别人在自己背后说坏话是否57总注意周围的人是否58在乎别人视线是否59觉得别人轻视自己是否60情绪容易被破坏是否61至今为止，你感到在自身健康方面有问题吗？有没有62曾经觉得心理卫生方面有问题吗？有没有63至今为止，你曾经接受过心理卫生的咨询和治疗吗？ 有没有64如果你有健康或心理卫生方面想要咨询的问题，请写在下面的文本框内有没有
