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1、餐饮服务许可申请书申 请 人： 长春市XXX餐馆（全称） 申请日期： 2010年12月16日 国家食品药品监督管理局制填 写 说 明一、本申请书由申请人填写。填写时要用碳素笔或者打印，文字要求简练、清楚，不得有涂改现象，空格处以“无”字填写。二、“申请人”是指申请餐饮服务许可的单位或个人，按工商行政部门核定名称填写。三、经济性质有：国有企业，集体企业，股份合作企业，联营企业，有限责任公司，股份有限公司，个人独资企业，合伙企业，其他企业，港、澳、台商投资企业，外商投资企业，个体工商户，农民专业合作社。四、加工经营场所面积，是指与食品制作供应直接或者间接相关的场所的面积，包括食品处理区面积、非食品
2、处理区面积和就餐场所面积。五、填写“申请许可项目”，应在对应分类及备注栏勾选相应的申请项，如所申请项未在列出的范围内，勾选“其他”项，并填写具体内容。六、如因内容过多，表内无法填写，可后续页。七、本申请书一式两份。申请人长春市XXX餐馆（全称，以预先核准通知书或工商执照名称为准）地址长春市XX区XX路XX号经济性质个体工商户固定资产(万元)3万元电话88779712传真88779713邮箱FDA126.COM其他联系方式QQ： /无法定代表人无法定代表人手机无负责人无负责人手机无业主XXX业主手机136XXXXXXXX委托代理人XXX /无委托代理人手机136XXXXXXX职工人数10应体检人
3、数10就餐座位数90加工经营场所面积200（按房照面积填写）申请许可项目：类型：特大型餐馆；大型餐馆；中型餐馆；小型餐馆；快餐店；小吃店；饮品店；食堂；集体用餐配送单位；其他： 备注：单纯火锅；单纯烧烤；全部使用半成品加工；中餐类制售；西餐类制售；日餐类制售；韩餐类制售；工地食堂；学校食堂；幼儿园食堂；企事业机关单位食堂；含凉菜；含裱花蛋糕；含生食海产品；冷热饮品制售；其他： 附申报资料页数 编号 资料名称 1.名称预先核准证明（已从事其他经营的可提供营业执照复印件）；2.法定代表人（负责人或者业主）的身份证明（复印件）；3.符合相关规定的食品安全管理人员培训证明资料；4.餐饮服务从业人员健康
4、体检合格证明；5.餐饮服务场所合法使用的有关证明（如房屋所有权证或租赁协议等）；6.餐饮服务经营场所和设备布局、加工流程、卫生设施等示意图及说明；7.保证食品安全的规章制度；8.环境保护行政主管部门的审查意见或情况说明；9.生活饮用水安全检测报告；10.设置专职食品安全管理岗位及人员的证明资料；11.关键环节食品加工规程；12.食品安全突发事件应急处置预案；13.与实际产品内容相符合的标识说明样张；14.与规模相适应的配送设备设施；15.不属于被限定人员的说明资料；16.委托代理人的身份证复印件及委托书；17.其他资料：序号名称数量位置备注1水池子6粗加工间、操作间、洗消间洗菜、洗肉、餐饮具冲
5、洗、洗手、有标志2消毒柜3洗消间、操作间、凉菜间餐饮具消毒3保洁柜3洗消间、操作间、凉菜间餐饮具保洁4紫外线灯1凉菜间空气消毒5菜墩2凉菜间、操作间、粗加工间生、熟有标志6空调2餐厅、凉菜间7菜架2粗加工间、操作间毛菜架、净菜架8冰箱、冰柜3操作间、凉菜间生、熟分开存放有标志9温度计1凉菜间10通风排烟设施1烹饪间11垃圾桶4粗加工间、操作间、凉菜间、洗消间、密闭食品安全设施：保证申明申请人保证：本申请书中所填内容及所附资料均真实、合法。如有不实之处，本人（单位）愿负相应的法律责任，并承担由此产生的一切后果。 申请人（签名）： XXX 法定代表人（负责人或业主）（签字）：XXX 2010年12月16日
