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1、重庆市第三人民医院康复医学科 病案号_失语症筛查表姓名_ 性别_ 年龄_ 病房_ 床号 _发病日期_ 评价日期_临床诊断 _ 利手_ 文化程度_自发性言语：理解评价I口语理解 正确 不正确A一步指令：1“指给我哪是笔” （） （ ）2“把勺子拿起来” （） （ ）3“把杯子扣过来” （） （ ）4“伸出你的手” （） （ ）正答_%B两步指令：1“指给我哪是笔，然后拿起勺子” （） （ ）2“拿起笔，把它放在杯子的右边” （） （ ）3“先伸出两个手指，然后把勺子拿起来” （） （ ）4“把肥皂递给我，然后用手指笔” （） （ ）正答_%C三步指令：1“把笔放在杯子里，递给我肥皂，再拿起勺子”
2、 （） （ ）2“拿起勺子，把它放在肥皂的左边，再把杯子扣过来” （） （ ）3“指给我哪是灯，然后伸出两个手指，再闭上你的眼睛” （） （ ）4“把笔放到肥皂盒杯子之间，拿起勺子，再指你的鼻子” （） （ ）正答_%II书面语言理解A单词理解1“杯子” （） （ ）2“勺子” （） （ ）3“肥皂” （） （ ）4“笔” （） （ ）正答_%B句子理解1“拿起勺子” （） （ ）2“伸出两个手指” （） （ ）3“把勺子放在笔和肥皂之间” （） （ ）4“把杯子放在笔的左边” （） （ ）正答_%III手语的理解1“杯子示范用杯子喝水的动作，然后让病人指出摆在他的面前用来喝水的物品” （）（
3、 ）2“笔示范用笔写字的动作，然后让病人指出你所用来写字的物品” （）（ ）3“肥皂示范用肥皂洗手的动作，然后让病人指出你所用来洗手的物品 （）（ ） 4“饭勺示范用勺吃饭的动作，然后让病人指出你所用来吃饭物品” （）（ ）正答_%表达评价I口语表达 正确 不正确A.命名1“杯子” （） （ ）2“勺子” （） （ ）3“肥皂” （） （ ）4“笔” （） （ ）正答_%B复述1“肥皂” （） （ ）2“天安门广场” （） （ ）3“请给我一支笔” （） （ ）4“他穿过马路走进商店” （） （ ）正答_%C描述1“杯子” （） （ ）2“勺子” （） （ ）3“肥皂” （） （ ）4“笔” （） （ ）正答_%II书面语表达A.命名1“杯子” （） （ ）2“勺子” （） （ ）3“肥皂” （） （ ）4“笔” （） （ ）正答_%B描述1“杯子” （） （ ）2“勺子” （） （ ）3“肥皂” （） （ ）4“笔” （） （ ）正答_%III手语的表达1“勺子指给我递给病人勺子，让病人示范它的应用（） （ ）2“肥皂与以上同样做法，让病人示范它的应用” （） （ ）3“笔让病人示范如何使用它” （） （ ）4“杯子让病人示范如何使用” （） （ ）正答_ %
