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1、武汉市特殊儿童全纳教育康复中心脑瘫班儿童入学评估表档案编号： 入学日期： 转学日期： 像片儿童姓名 出生年月 性别 家庭住址 邮码 电话 父亲姓名 籍贯 电话 工作单位 邮码 母亲姓名 籍贯 电话 工作单位 邮码 其他联系人姓名 与儿童的关系 电话 联系地址 邮码 填表日期 年 月 日注意事项1、本表“一般资料”一栏由医师或治疗师填写，以后内容由团队填写。2、一个月内为新生填写此表。3、每半年填写此表一次。4、此表可作为制定训练计划的依据。5、记分说明 ：A1至A7代表7次的评估“0”需要全面的协调“1”有些主动，但需少量体能上的协助“2”主动做，只需少量体能上的协助“3”能在监督下或口头指示
2、下完成“4”全面独立，无需协助“NA”不适用“左右”如果左右肢的功能程度有差距，请明确指出两方面的功能程度。6、必须记录儿童的最高功能程度。7、与时间或距离有关的项目在儿童能独立地进行该项目时才填写。记分采和该项目下面的a、b、c或d的评分标准。8、有“*”在空格内的项目为总项目，需给予评分。9、以下各部份，如有使用辅助器具，请在图表中填写有关号数。A1A2A3A4A5A6A7仰卧俯卧坐在地上坐在木箱凳上站立步行高级体能运用技巧手部活动进食进饮入厕梳洗穿衣1、手扎 2、手指带 3、鞋 4、脚扎 6、脚架 7、大腿带 8、小腿带一 般 资 料日期视觉听觉沟通情绪行为注视追视低频（鼓声）高频（铃声
3、）理解表达A1A2A3A4A5A6A7一 般 资 料日期肌肉张力反 射挛缩及畸形A1A2A3A4A5A6A7A、肌能活动A1A2A3A4A5A6A7 I地上活动 日期甲仰卧1姿势 i保持头部在中线 ii保持身躯两侧 iii保持双手在身躯两侧 iv保持双脚伸直及分开 v保持不动 2头部的控制/ i转头向侧边 （左/右） ii抬高头部 iii当被拉至坐时，保持头部在正中渐渐抬起 3上肢的控制 i双手在中线互触 ii伸手向前 （左/右） iii伸手向侧边 （左/右） iv举高手越过头部（左/右） v伸手越过中线 （左/右）/4下肢的控制/ i屈曲一只脚，并保持不动 （左/右）/ ii伸直已屈曲的脚
4、（左/右）/ iii分开脚 （左/右）/ iv合拢已分开的脚 （左/右） 5转身/ i仰卧侧卧 （左/右）/ ii仰卧俯卧 （左/右）/乙俯卧1姿势 i保持身躯在中线 ii保持双手在身躯两侧 iii保持双脚伸直及分开 iv保持不动2前臂支撑俯卧 i保持姿势a抬起头部于中线，下巴离开地面b抬起头部于中线，头部垂直 ii伸出一只手向前 （左/右）/3直臂支撑俯卧 i保持姿势4俯卧、 转 （左/右）/5完全独立的匍匐爬行（肚腹贴地）a 60公分以内b 60至150公分c 150公分以下6转身 i俯卧侧卧 （左/右） ii俯卧仰卧 （左/右）/II坐甲 坐在地上 1仰卧坐在地上 （左/右）/ 2圆坐i
5、双手按地a 双手伸直，支撑身躯b 保持头部抬起，眼睛前望c 保持身躯挺直ii双手按地，完全独立的坐地上a 3秒以内b 3至10秒c 10秒至20秒d 20秒以上iii一手按地，另一手玩耍iv不用手按地，完全独立的坐在地上a 3秒以内b 3至10秒c 10秒至20秒d 20秒以上 3保护性支撑反应i前面 （左/右）ii侧面 （左/右）iii后面 （左/右）+做到；一未能做到；/一部份做到/4在地上 转 （左/右）/ 5坐在地上，慢慢躺下至俯卧或仰卧乙坐在木箱凳上 1坐在地上坐在木箱凳上 2抓握辅助用具，坐在凳上辅助用具：A1 A5 A2 A6 A3 A7 A4 i双手抓握辅助用具时，能保持坐姿 a手肘伸直 （左/右） /b双手握住辅助用具 （左/右） /c身躯挺直及对称 d髋关节屈曲e保持脚掌放平在地上 （左/右）/ii双手抓握辅助用具，完全独立的保持坐姿a 3秒以内b 3至10秒c 10秒至20秒d 20秒以上iii一手握住住辅助用具时，能保持坐姿，用另一只手玩耍3完全独立的坐在凳上i保持坐姿a 3秒以
