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1、西北农村留守儿童调研问卷亲爱的同学：你好！双亲或一方常年在外打工、挣钱，为了家庭的长期发展，再次在此我便是表示衷心的问候。这是一份有关西部农村留守儿童的学习和生活状况的问卷调查。你的意见极有价值，就你个人的实在情况和感受如实填答。此问卷不记姓名，调查结果仅供教育研究使用，绝对保密，谢谢参与!第一部分：西北农村留守儿童生活状况一、家庭生活状况：1、家庭主要收入来源：A、农业 （务农） B、经商 C、外出打工 D、其他二、监护人情况：1、监护类别：A、 父母直接监护 B、由爷爷奶奶监护 C、独立生活 D、其他2、监护人文化程度：A、没上过学 B、小学文化 C、初中文化 D、高中及上3、监护人主要责
2、任：A 、照顾日常生活 B、督促辅导学习 C、负责人身安全 D、进行思想品德教育 E 其他4、对被监护人的态度：A、关爱 B、没办法推托 C、冷淡 D、其他三、你的生活环境：1、现居住卫生状况:A、比父母在家时好 B、与父母在家时一样 C、比父母在家时差2、生理卫生知识指导：A、有 B、很少 C、无3、帮监护人干家务情况：A、经常做 B、偶然做一些 C、不做四、生活上我希望：（可多选）、能得到学校的关怀，父母在身边关怀。、有很多朋友，可以和大家一起分享快乐。、希望可以吃的更好一点，穿的更好一点。、希望自己照顾自己的能力越来越强。、希望自己的父母能赚很多钱，然后回家。、希望父母在外可以平安，健康
3、。、摆脱痛苦的世界。第二部分：西北农村留守儿童心理状况一、性格： A、开朗 B、内向 C任性 D暴躁 E柔弱 F、其他二、情感沟通情况：1、父亲的文化程度：A、没上过学 B、小学文化 C、初中文化 D、高中及上2、母亲的文化程度：A、没上过学B、小学文化C、初中文化D、高中及以上3、父亲在外务工时间：A、1年以内 B、1-3年 C、3-5年 D、5年以上4、母亲在外务工时间：A、1年以内 B、1-3年 C、3-5年 D、5年以上5、父母一般多长时间回来一次：A、一到三个月 B、三个月至半年 C、半年至一年 D、一年以上6、和外出父母联系方式：A、电话 B、书信 C、其他7、通常父母隔多久和你联
4、系一次:A、一周以内 B、一周到一个月 C、不固定 D、不联系或很少联系8、你多长时间没有见到父母了：A、一个月 B、近半年 C、一年多 D、两年以上9、你希望父母多久和你联系一次：A、每天 B、一周以内 C、 一周到一个月 D、无所谓10、是否想念外出打工的父母：A、经常想念 B、有时想念 C、不想或很少想11、愿意父母出去打工吗： A、愿意 B、愿意，但希望常回家C、不愿意12、你有心理话最想对谁说：A、父亲B、母亲C、临时监护人D、老师E、同学F、朋友13、愿意和老师说心里话吗：A、愿意 B、说一点 C、不愿意14、你最希望和谁经常住在一起：A、父母 B、爷爷奶奶 C、兄弟姐妹 D、亲戚
5、 E、同学朋友15、父母外出打工期间，你有没有受到过欺负或人身伤害：A、时常有 B、有时有 C、没有或很少有16、被别人欺负或被伤害的原因是（没有受过伤害可以不填该题）：A、父母不在，缺乏保护B、自己胆小怕事C、别人故意挑衅 D、其他_17、你喜欢你所在的班集体吗：A、喜欢 B、比较喜欢 C、不喜欢18、你内心有压力吗：A、比较大 B、一般 C、没有或很少19、你喜欢交朋友吗：A、喜欢 B、一般 C、不喜欢20、你喜欢与哪种人交往A、爱和同学交往 B、与不良青少年交往 C、与任何人不爱交往21、在心理上，我对一些事情的看法（可多选）A、我觉得社会不公平，前途一片昏暗，看不到希望B、如果政府努力
6、帮助我们，生活会好起来的C、我要努力学习，将来改变自己的经济现状D、社会，别人都很关心我，我将来要回报他们E、社会，别人都不关心我，我也不会去关心他们F、我很有同情心，帮助，爱护，保护小动物G、我总是害怕被身边的人欺负H、我经常因为一些小事情和小朋友打架或者发脾气。三、理想：你将来最想干什么_第三部分：西北农村留守儿童学习状况一、学习成绩：A、 优 B、良 C、一般 D、差二、学习态度：1、你喜欢上学吗：A 、喜欢 B、一般 C、不喜欢2、不喜欢上学的原因是（选C答案才填该题）：_3、父母外出打工对你的学习有什么影响：A、起好作用 B、没有影响 C、起坏作用4、起坏作用体现在（选C答案才填该题
7、）：A、缺少监督 B、因思念父母精力分散 C、其他三、学习满意度：1、对自己目前的学习状况：A、满意 B、比较满意 C、不满意2、对学习成绩不满意的原因是：A、成绩不理想 B、可以更好 C、不如别人或未达到父母的期望四、学习上的困难及求助对象：1、你在学习方面遇到的最大的困难是_2、家里有人辅导你学习吗：A、有，能全面辅导 B、有，但是只能辅导一部分内容 C没有人3、你对他（她）们的辅导满意吗：A、满意 B、比较满意 C、不满意4、父母未外出打工时，学习中遇到困难时你最希望谁帮你解决：A、父母 B、老师C、爷爷奶奶 D、同学和朋友 E、其他人五、在学习上我希望：（可多选）A、希望得到更多的指点
8、，辅导B、希望得到同学们的关系，和同学们一起学习，玩耍C、希望自己的父母能够在身边帮助自己学习D、希望自己学习好，给父母争光E、希望得到老师更多的关注，关心F、希望有更好的经济环境，有更多的学习资料G、不想继续在这里学习，希望和父母一起在城市学习H、不想读书了，想自己去赚钱第四部分：西北农村留守儿童教育状况：一、家庭教育：1、你平均每天看电视时间：A、 1小时以内 B、1到2小时 C 、2小时以上2、有人监管你看电视吗：A、有人管 B、有时有人管 C、没有3、家里有人督促你的学习吗： A、有 B、有，但不经常督促 C、没有4、监护人监管孩子学习情况：A、要求严格 B、有时过问 C、基本不管5、
9、监护人对孩子迟到、旷课甚至逃学所持态度：A、坚决反对 B、放任自流 C、包容支持6、监护人参加学校家长会情况：A、积极参加 B、有时参加 C、不参加7、监护人主动与老师联系情况：A、经常联系 B、有时联系C、不联系8、学校有没有举办过家庭教育知识培训：A、有 B、没有 C、不清楚9、监护人是否愿意参加家庭教育知识培训（选A答案才填该题）：A、愿意 B、无所谓 C、不愿意10、除学习外，你还有哪些困难和问题希望得到谁帮助解决_二、学校教育：、学校是否有关爱农村留守儿童的机构、有 、没有、老师做家访的情况：A、随时有 B、至少一学期1次 C、一年或几年1次、D没有、学校开家长会的情况：A、每学期12次 B、每年1次 C、不清楚4、学校有没有留守儿童心理疏导老师、有 、没有5、学校是否有留守儿童花名册：、有 、没有 注：版权属青岛农业大学化学与药学院“向阳花开”西部支教队
