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1、寰枢椎不稳的颈后路手术治疗 第二军医大学长征医院骨科 倪 斌 【摘要】 目的 对寰枢椎不稳的颈后路手术治疗进行探讨。方法 本组共78例，其中男性57例，女性21例。年龄378岁，平均42岁。本组包括齿突骨折（新鲜骨折、陈旧骨折、骨不连）38例，齿突游离小骨15例，横韧带断裂8例，C1-2肿瘤6例，枕颈发育畸形6例，陈旧性寰椎椎弓骨折5例。78例均行颈后路手术，包括：枕颈融合术32例，其中单纯植骨融合11例，辅以CDCervical内固定11例，Cervifix内固定10例。寰枢椎融合46例，在钢丝钛缆内固定37例中，有9例同时行C1-2经关节间隙螺钉内固定术。Apofix椎板夹内固定9例。结果
2、 78例均得到随访，随访6月18年，平均3.2年。75例获得骨性愈合，不愈合3例。术前合并神经症状38例，术后临床症状消失或基本消失者20例，明显改善11例，轻度改善3例，无改善2例，加重2例。结论 对于C1-2骨折脱位、畸形、肿瘤、横韧带断裂等引起的寰枢椎不稳，应早期进行后路融合手术。充分控制寰枢椎活动、精心准备植骨床是手术成功的主要措施。Posterior approach operation of atlantoaxial instability NI Bin, et al.Department of Orthopedics, Changzheng Hospital,Second Mil
3、itary Medical University,Shanghai 20003.China【Abstract】 Objective To investigate the results of surgical treatment of atlantoaxial instability.Methods Seventy-eight patients with atlantoaxial instability were collected,Including 38 patients with unstable odontoid fractures,15 patients with os odonto
4、ideum,8 patients with a disrupted transverse ligament,6 patients with C1-2 tumor,6 patients with Congenital Occipitocervical abnormalities,5 patients with old Jefferson fractures.Fifty-seven of them were male and twenty-one were female. The mean age of the patients was 42 years(ranged 378 years).All
5、 patients were treated by operation.Thirty-seven patients were operated by atlantoaxial arthrodesis using wire fixation with autologous bone grafts.Nine patients of them were treated by C1-2 posterior wiring fixation and tlantoaxial facet screw fixation. Nine patients were operated by atlantoaxial a
6、rthrodesis using apofix interlaminar clamping with autologous bone grafts. Occipitocervical fusion was performed in thirty-one patients arthrodesis simple with autologous bone grafts and external fixation was used in 10 patients.CD-Cervical fixation was used in 11 patients.Cervifix fixation was used
7、 in 10 patients.Results The patients were followed up for average of three year and two months (range 6216 months).Solid arthrodesis was obtained in the 75 patients and non-union developed in 3 cases. All non-union cases occurred with occipitocervical fusion. Conclusion Posterior fusion is recommend
8、ed for atlantoaxial instability due to traumatic fracture or ligamentous disruption,tumor,inflammatory, skeletal dysplasias,Congenital abnormalities.It is emphasized that adequately controlling atlantoaxial motion,meticulously preparing the fusion bed are the importmant measure for successful operat
9、ion.寰枢椎不稳的颈后路手术治疗寰枢椎关节的不稳定，使高位颈髓处于危险状态，可以渐进发展形成高位颈髓压迫，也可在外力作用下出现急性脊髓损伤，危及患者生命。因此需对寰枢椎牵引复位、解除脊髓压迫，并进行手术融合固定，以维持上颈椎的稳定性。颈后路手术通常包括寰枢椎融合术和寰枢后弓切除枕颈融合术。近年来一些新型内固定方法，如Apofix椎板钩加压内固定，C12经关节间隙螺钉内固定，枕颈融合CD-Cervical或Cervifix内固定等成为治疗寰枢椎不稳的有效方法。本组采用颈后路手术治疗寰枢椎不稳78例，获得满意效果，现报道如下:临 床 资 料一、一般情况 本组共78例，其中男性57例，女性21例。
10、年龄378岁，平均42岁。从发病到就诊时间为2小时42月，平均31天。二、临床表现及其诊断临床上表现为不同程度的局部症状和神经系统症状，其中颈部及枕部疼痛最为多见，颈部僵硬、斜颈、颈部软弱无力或不稳。神经系统症状38例，其中单纯脊髓压迫症状30例，单纯上颈部神经压迫症状3例，颈髓合并神经根压迫症状5例。临床诊断:(1)齿突骨折38例，其中新鲜骨折17例，陈旧骨折11例，骨不连10例。齿突与枢椎椎体连接处骨折(adersons型)34例，齿突累及枢椎体部骨折(adersons 型)4例；(2)齿突游离小骨15例；（3）横韧带断裂8例；（4）C1-2肿瘤6例，其中寰枢椎原发性肿瘤3例，转移性肿瘤3
11、例；（5）陈旧性寰椎椎弓骨折5例；（6）枕颈发育畸形6例。三、影像学检查（1）X线检查 常规摄取颈椎正侧位和齿突开口前后位，如果显像不清或需对骨折进一步分型时进行断层成像。对于慢性陈旧性损伤，还常规拍摄颈椎过伸过屈侧位片，判断颈椎在伸屈状态下寰枢椎的稳定情况。横韧带损伤表现为寰齿间距的增大，使寰椎前弓后缘与齿突前缘相对应点的距离5mm，张口位上表现为齿突与两侧块间距离不等。（2）CT扫描及MRI检查 显示骨折脱位、局部破坏及韧带断裂情况，MRI还可显示出脊髓受压及神经组织变性情况。手 术 治 疗（一）术前准备（1）对动力性X线片上能直接复位15例寰枢椎不稳者，直接行寰枢椎融合术。对动力性X线片
12、上寰枢椎不能复位者，术前常规试行头颅牵引，重量为1.54.5Kg。按寰枢椎复位要求调整牵引方向。牵引1周后床旁摄X片。如果脱位有复位趋势时，继续牵引直至复位。如无复位可能则放弃牵引。牵引时间为14周，平均13天。（2）根据寰枢椎复位情况及MRI上脊髓有无受压、受压部位等综合因素选择术式。经牵引后复位满意，选择寰枢椎融合术。未能复位者则施行枕颈融合术。颈髓腹侧存在压迫时，先施行经口腔前路减压术，期颈后路融合稳定；或在后路融合稳定的基础上，施行前路减压术，经口腔将其切除。（3）预制包括头颈胸腹(背)的前后石膏床。（二）手术方法（1）采用鼻腔插管全麻56例，局麻22例。(2)枕颈融合术采用枕骨骨瓣翻
13、转加自体髂骨植骨术式。由颈后入路显露枕颈部，如颈髓受压应先切除寰枢后弓。自枕骨大孔后缘上方6cm处即枕骨结节或稍下方凿制骨瓣，骨瓣宽约3cm，长34cm，厚度仅及枕骨外板。将此骨瓣连同骨膜一道向下翻转，然后取自体髂骨块植于枕骨骨瓣及枢椎椎板表面。辅以CDCervical枕颈内固定是采用枕部螺钉及颈部椎板挂勾内固定系统。而Cervifix为AO最新钛钢板内固定系统，是采用枕部螺钉及颈椎侧块螺钉内固定。(3)寰枢椎后路融合术采用纲丝结扎（Gallie法、Brooks法及其改良手术）或Apofix椎板夹内固定术。作颈后正中切口，显露出寰枢后弓、枢椎椎板及其枕-寰-枢椎间隙。传统的Gallie手术是将
14、寰椎后弓与枢椎棘突用钢丝结扎，在其间加以植骨。而Brooks方法是采用钢丝穿越寰枢后弓和枢椎椎板，将植骨块嵌入寰枢后结构间隙，结扎钢丝。本组部分病例对植骨及钢丝固定方法进行改进，并采用钛缆内固定术。Apofix椎板夹内固定术，是采用上、下椎板夹分别挂勾住寰椎及枢椎椎板进行连接固定，并加以植骨。（4）C12经关节间隙钛螺钉内固定，是在寰枢椎后路植骨钢丝结扎基础上使用。该固定螺钉从颈2侧块进入经过颈2椎弓根，跨过C12关节后直至C1两侧侧块，对寰枢关节活动起到限制。（5）3例原发性寰枢椎肿瘤和1例转移性肿瘤择期行颈前路病灶清除术。2例转移性肿瘤仅行枕颈融合内固定术。（三）术后处理 术后卧石膏床并定
15、时翻身。常规用抗菌素57d。若术中对脊髓有扰动，可用地塞米松和速尿静滴35d。行寰枢椎或枕颈内固定者，710d下地行走，术后颈托外固定3个月。单纯枕颈融合术者拆线后改用头颈胸石膏固定3个月。对寰枢椎肿瘤做综合治疗。结 果本组共手术治疗78例。包括枕颈融合术32例，其中枕骨骨瓣翻转加髂骨植骨术11例。辅以CDCervical内固定术11例，Cervifix内固定术10例。寰枢椎融合术46例，其中钛缆丝、钢丝内固定术37例，有9例辅以C12经关节间隙螺钉内固定术。Apofix椎板夹内固定术9例。78例均行自体植骨手术。随访6个月18年，平均3.2年。75例获得骨性愈合，其中延迟愈合4例，包括单纯枕
16、颈融合术2例，Gallies寰枢椎融合术2例。不愈合3例，均为单纯枕颈融合术患者。术前合并神经症状者38例，术后临床症状消失或基本消失者20例，明显改善11例，轻度改善3例，无改善2例。加重2例，系寰枢椎转移性肿瘤进行性生长所致。术中未发生血管、神经损伤。术后脊髓损伤症状一过性加重5例，经激素、脱水等治疗，3周内恢复到术前水平。未发现螺钉、椎板钩松动、钢丝断裂等。讨 论寰枢椎不稳是指寰枢、枢椎及其连接的椎间关节和韧带结构遭受外伤、畸形、肿瘤、炎症等的破坏，丧失了正常的生理功能和稳定作用，并可导致寰枢椎脱位或半脱位，可以合并或继发引起脊髓和神经根刺激和压迫。除造成高位瘫痪之外，还可致中枢性呼吸功能障碍危及患者的生命。枕、寰、枢椎间正常的韧带和骨性结构对维持局部功能至关重要。按寰枢椎损伤结构的不同，有韧带结构不稳定和骨性结构不稳定之分。正常情况下横韧带维持寰椎的前稳定性，其作用并得到齿尖韧带、翼状韧带的加
