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1、如何选择透析器Kevin Highland, RN, CNN。 Nephrology News & Issues*September 2002基础： 对于透析设施的选择，透析器的选择可能是最困难的任务。从业人员必须懂得透析器的功能，膜的生物相容性、简单技术的含义、财务和透析器加工品质的含义，以及使病人与透析器的性能达成最佳吻合。透析器进程上，纤维素透析器膜已广泛在美国临床上使用。聚砜膜经过过去11年的使用，其使用率已经上升了230%，表明了合成纤维素膜对于透析的优良特性。醋酸纤维素膜、铜仿膜、再生膜同血仿膜、三醋酸膜、合成膜一样被大量使用。制造商为满足透析市场对生物相容性的要求，不断持续开发和
2、提供大量的合成膜透析器。 透析器膜被分成了两组：合成膜和纤维素膜。纤维素膜组被分为改良纤维素膜，铜仿膜就是使用最广泛的纤维素膜透析器。改良纤维素膜和合成膜已经被当成了生物相容性不同的代表。改良纤维素膜和合成膜表现了相似的生物相容性曲线。消毒方式同样会影响透析器的生物相容性。已经表明环氧乙烷（ETO）会提高IgE的水平；蒸汽消毒、伽马射线和电离辐射消毒方式不会导致透析器内的消毒物质的残留。表1描素了两种膜的透析器。 透析器膜是透析治疗成功与否以及透析是否充分的致关重要的因素。在透析过程中，许多作用同时发生，透析膜仅仅只是一种半通透性装置，它被设计来发挥弥散、对流、和超滤功能。膜对溶质的截流分子量
3、是由膜孔的结构和直径、膜厚度、血液和透析液的流体力学等来决定的。截流分子量决定了通过膜的分子大小，如尿素氮、2微球蛋白、万古霉素等，特殊药物的清除率是由许多因素决定的；内科处方医生和药师必须共同合作来决定膜的筛选曲线和每个病人的药代动力学。生物相容性与膜: 透析器膜的生物相容性在透析治疗扮演了非常重要的角色！膜已经发展到了产生最小的免疫激活和炎症反应。在临床实践中，对减少这些细胞反应提供了非常有趣的结果。调查发现，对血液透析病人来说，高通量膜可以减少炎症介质。最近的一个研究中，在使用三种不同的膜透析实验中对C反应蛋白（CRP）-炎症反应的标志物-进行调查：使用聚酰胺膜、铜仿膜和聚碳酸酯膜透析器
4、的18个病人，进行每种膜使用为期8周交叉实验。结果发现：在血液透析病人中CRP的血浆水平明显高于正常人，使用聚酰胺膜的病人要比其他病人低。这个研究表明：透析器膜的选择明显影响到病人血中的炎症反应强度。 Deppisch等的研究表明，补体为尿毒症毒素和微炎症反应的介质的担当重要角色，这种假说为持续提高透析器膜的生物相容性提供了合理性。 在终末期肾功能衰竭的人群中，心血管疾病的高发病率与透析器选择有关。动脉粥样硬化同样被认为是炎症反应过程，也是退行性便过程。透析治疗的过程其实就是微炎症反应过程。在透析过程中长期暴露在内毒素环境下使病人体内产生微炎症反应的环境。最后，血膜反应也导致微炎症反应状态。所
5、有这些理论使得合理使用高通量透析器、全部透析循环中的高生物相容性产品和超纯透析液成为必要。所有与病人需求相适应的透析器都必须严格满足清除率的要求。“大就是好”这一普通的错误观点在很多医院流行。大多数医务人员认为低的Kt/V值是由于使用了小的透析器，对一个个子小的病人使用一个特别大的透析器会导致透析相关性的并发症。对于血管通路不好、低Kt/V值的病人而是用大面积的透析器，病人从中并不能受益。大面积的透析器需要高的血流量，对于大面积透析器来说，低血流量会导致血液在透析器内淤积和血液浓缩。实际上，降低透析器壁表面积以适应低血流量，可以明显提高尿毒症毒素的清除效率。表格2提供了支持这一理论的证据。 单
6、根纤维内的流速是解释中空纤维透析器内血流特征的重要证据。在同样血流速度的情况下，为提高清除效率Primus2000透析器提供了一个大的面积，而Primus1350的面积要小得多，但单根纤维内的流速则高很多；对物质清除能力的关键是血流速度，这个信息显示，大面积的透析器导致内部血流速度慢，这种缓慢的移动导致血液和膜的接触时间延长，延长的接触时间促使血浆蛋白与透析膜反应，形成蛋白层并堵塞透析膜孔而导致溶质清除率（KoA）下降。 平均血液滞留时间（RTb）可以通过下面公式计算：RTb=PVb/Qb，PVb是血液预冲量。RTb的值取决于透析器的“个子”，并会影响到弥散和对流转运清除的特性。对于一定血流量
7、情况下，使用太大的透析器可能是导致Kt/V值低于预期值的原因。HEMO试验的影响: 最近在HEMO杂志上发表的文献对高血液透析剂量与透析膜的高通透性之间的关系提供了有趣的数据：这个研究最先发现支持该理论的证据，也就是太大的透析器对病人并没有好处。在实验组内，延长的透析并不能降低病人的住院率或者降低病人的死亡率，除开一位女病人之外。内科医生在给病人选择透析器之前要考虑很多因素，HEMO研究指出，需要要额外关注透析器参数和选择适合病人的合适透析器。透析器的通透性: 根据透析器的通透性将透析器分为两组：高通透析器和低通透析器。Medicare和CMS中心通过超滤系数（KuF）来区分透析器，CMS根据
8、特定压力情况下透析器对水的转运能力将透析器分组。透析器的通透性同样与透析器对溶质清除能力有关，高通量透析器能清除分子量为6万道尔顿(60kDA)的溶质，在HDF治疗中，高通量透析器表现最好。HDF通过对溶剂的清除，是弥散和对流清除完美结合。当时用对流清除功能时，大分子物质清除更为有效，这种清除机制对可溶性药物清除同样有效。高通量清除物质能力的代表物质是2微球蛋白(2M)，分子量11.5kDA。分子量比2M大的物质同样有可能被高通量膜清除；每种膜的变异性较大，制造工艺和物质转运速度将决定可被清除物质的分子量大小。低通量透析器通常只能截流分子量小于5kDA的物质，低通透膜已经在控制尿素氮、电解质和
9、酸碱平衡方面表现非常出色，小分子物质通过弥散作用而轻易的被低通量膜转运出去。透析器的准备: 为达到充分透析，对透析中心工作人员进行透析器准备的培训是至关重要的。对透析中心工作人员来说，透析器的冲洗程序是简单而且是最重要的过程。不恰当的预冲会导致透析器达不到预期效能。最好的预冲技术指南是装在透析器包装内的说明书，制造商在使用手册上详细的阐述了使用和安装程序，这些信息给使用者提供了所有必要的步骤和正确的透析器预冲程序。当然在医院政策和特殊的透析装置情况下，应该尽可能地按照使用手册操作。 被很多透析中心人员忽略或者很少注意的一步是阻止空气产生并进入透析器，透析器中的气泡会明显减少透析器对毒素的有效清
10、除面积。血和空气接触会导致凝血，中空纤维中的气泡会造成死腔而学也不能自由流动。阻止这种情况发生简单步骤是：1、根据使用的透析装置，在连接透析器之前将静脉或动脉管路用生理盐水预冲好。2、缓慢开启血泵，增加血泵速度只会在透析器内造成液体的紊流，这会促使微小气泡的产生。3、忍住为了清除气泡而使劲敲打透析器。4、使用透析液盖子，或者将透析液管路连接上透析器，这可以防止生理盐水的泄漏。5、在冲洗后使用超滤功能也是去除气泡的非常好的方法。6、当复用后的透析器里装满过氧乙酸时，用生理盐水预冲血液侧部分十分重要。如果先冲洗透析液侧，快速改变的PH值会使碳酸氢盐产生气泡并充满纤维壁，这些气泡非常难以清除。 掌握
11、正确预冲的技术的简便方法是去调查、回顾一段时间内发生凝血的透析器。如果所有病人的其他因素被排除，中心工作人员可能是罪人！透析器的复用: 透析器复用在美国是生活中的一部分。2001年美国肾病数据年报显示，80%的透析中心对透析器复用，其中60%采用过氧乙酸复用，30%采用甲醛，5%采用戊二醛，5%采用枸橼酸加热复用程序。 当采用适当的复用方法时，复用过程将花费中心极大一部分财力。回顾时发现中心的复用过程决定了如何计算平均复用次数和复用费用，复用的花费远高于一个新的透析器。复用装置、化学试剂、计算机、员工耗时、有关的质量控制系统、试剂合、水、内毒素测试、以及其他一些必须考虑在每次治疗中的花费，一次
12、性使用透析器可以实实在在的降低每次透析的费用。复用过程需要所有员工对正确结果的一个承诺。所有研究都不能表明一次性或复用透析器对病人发病率或死亡率之间有区别。表格3为中心管理人员提供了一个复用透析器时评估费用的表格。 从透析中心对复用过程的全面分析，他为管理者提供了复用透析器相关的实际费用。复用过程和平均复用花费远比平均透析器复用次数的费用要高，中心必须考虑到复用相关的所有费用，复用程序有可能会人为错误，这必须考虑到中心的潜在花费内。制造商的性能说明表提供了所有信息，临床人员应该详细阅读该说明，临床人员必须要懂得这些参数名称以便作出最好的决定。表格4是一个是用的典型的性能参数表格。 详细地说明书
13、也许会给予透析器的KoA值和KuF之间的对照。注意：不同分子量物质的清除率下相当重要。KoA通常是由尿素的清除率计算而来，KuF或者超滤系数仅仅只对水的清除率，对膜的清除能力没有帮助。在透析机使用负压控制的时代，知道KuF相当重要，这种机器不会测量流出的液体量，病人往往处于过度脱水的危险下；现代的血液透析机是使用容量控制，机器通过对从透析器排出的液体量进行监测和校正。如果仍使用的是非容量控制超滤的机器，为保护病人就必须知道KuF，KoA对了解透析器膜对物质的清除能力更有用，同样帮助临床人员决定什么样的血流速和多久的治疗时间。很多病人的特征一样决定了透析器的选择，血管通路类型、健康状况、体格大小、以及是否过敏体质度知道医生选择透析器。有些软件可以提供Kt/V模型，其中包括很多透析器的KoA值，从而帮助医生选择透析器。结论： 透析器是透析治疗必需的物件，对人员的透析器功能和使用的教育也是必须。有无执照的透析人员都必须参加透析器培训，病人的治疗效果与透析器有关；了解文中的条款可以帮助我们为客户提供更好的治疗。
