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1、气囊漂浮导管(Swan-Ganz)在危重病中的应用气囊漂浮导管简称Swan-Ganz导管，于1970年首先报道用于床边血流动力学监测。由于该导管不需X线帮助，是当今国际上床边血流动力学监测的重要、常用的手段，为监护治疗中心常用的监测手段。Swan-Ganz导管在一般右心导管基础上发展而来。在导管顶端有一气囊，导管经静脉进入心腔后，充气的气囊有导向作用，使导管顺血流方向漂浮，在较短时间内自动地由右房经右室进入肺动脉，并嵌顿在肺动脉较小分支内，分别测得右房、右室、肺动脉和肺动脉楔压。充气的气囊包围了导管的顶端，从而减少或避免导管顶端碰撞右室壁引起的心律失常。通过四腔管的热敏电极提供了用温度稀释法监
2、测每搏量与心排血指数。通过Swan-Ganz导管监测可较全面准确地反映心血管功能。(1)适应证：急性心肌梗塞，特别是合并严重心力衰竭、低排综合征、休克和严重的机械并发症如室间隔穿孔或急性二尖瓣关闭不全等，拟进行或已进行主动脉内气囊反搏术。急性巨大肺栓塞。鉴别心源性或非心源性肺水肿。各类休克，尤其心源性休克。多脏器功能不全的重症患者。危重病人和心脏大血管手术患者在术中及术后的监测和处理。外伤患者的液体疗法。应用扩容、扩血管药、增强心肌收缩药、缩血管药物的监测及处理。其他：如利用漂浮导管技术进行临时性心房，心室或房室顺序起搏，超速抑制，心腔内心电图记录等。（2）禁忌症：肝素过敏者。高血凝状态或接受
3、抗凝治疗或最近接受过溶栓治疗者。急性或亚急性细菌性心内膜炎。活动期风湿病、心肌炎。近期有肺动脉栓塞者。严重肝、肾损害且有出血倾向者。（3）操作方法在无菌条件下进行经皮穿刺静脉或静脉切开插管。将导管插入静脉轻轻前送，若使用颈内静脉(锁骨下静脉或肘静脉)，可在抵达上腔静脉时部分充盈气囊，导管抵达右房后，将气囊充盈到0.8至1.0ml，可记录到右房压(RAP)。继续送导管至右心室可记录右室压力曲线(RVP)，连续前送导管可记录到肺动脉压力曲线(PAP)，继续前送导管直至肺动脉压力波形变成肺动脉嵌顿压波形(PAWP)，此时，气囊阻塞在中等大小的肺动脉，导管不能再进。让气囊被动放气，PAWP波形变成PA
4、P波形。为获得PAWP 、在连续观察PAP下再将气囊充气，PAWP出现时停止充气。这样可防止过度充盈气囊致使肺动脉破裂。必要时，回撤导管，这样可保证在气囊充气仅0.81.5ml时测得PAWP。充气小于0.8ml即记录到PAWP说明导管尖太接近肺动脉远端。插管成功后，抽吸并冲洗导管，通常将通向肺动脉与右心房的管腔、肝素冲洗装置管腔与冲洗用注射器，分别和三通活塞管连接， 再与压力监护仪上的传感器连接。然后，将可充气的带囊管腔与1ml注射器相连，测量心输出量的管腔与心输出量仪相连。将无菌导管袖套与套管固定好，将套管、导管及其袖套缝在穿刺点附近皮肤上。涂抹碘酊，盖上无菌敷料。肝素冲洗液应持续点滴冲洗每
5、半小时一次，右房压每2小时测一次，肺动脉楔压每 4小时一次。以热稀释法测定心排血量，选用5%葡萄糖溶液或0.9%生理盐水10毫升，在45秒 内快速推入右房，注入15秒后，利用仪器内的微计算机显示的冷却曲线计算心排血量，至少测定35次，以取得较准确的平均值，如每次都能在病人呼吸周期的同一点注射指标剂，则结果的重复性较好。（4）正常值与临床意义右房压(RAP)：常值：05mmHg可代替中心静脉压。估计右室功能，计算体循环的阻力。升高见于右心衰竭、三尖瓣狭窄或关闭不全，缩窄性心包炎、心包积液。此外，肺动脉高压或肺动脉口狭窄引起的右心室压力显著增高时，也可引起RAP升高。当血容量不足时RAP则降低。右
6、室压(RVP)：RVP波形是导管推进过程中的一个重要定位标志。压力突然升高出现高大、曲线呈圆锥状、高原型波形。正常值为1830/08mmHg。平均压1018mmHg。此值代表右心室前负荷或右心室充盈压，可判断右室梗塞及肺动脉瓣或流出道狭窄。肺动脉压(PAP)：导管插入肺动脉时，收缩压与RVP相比改变不大，舒张压则明显升高 ，呈近似三角形，大于右心室舒张压，此点为导管进入肺动脉的标志。其正常值为1830/612mmHg，平均压：1018mmHg。若无肺动脉狭窄及肺动脉高压，舒张末压与肺动脉楔压相等，可以反映左心室功能。PAP增高见于左心衰竭、先天性心脏病伴肺动脉高压，原发性肺动脉高压、肺气肿等。
7、PAP降低见于右室流出道狭窄及肺动脉瓣狭窄及血容量不足时。肺小动脉楔嵌压(PAWP)：为气囊充气阻塞导管所在肺动脉分支后测得的右心房逆向压力 ，正常值：512mmHg。在各瓣膜正常情况下，心室舒张时，左心室、左心房与肺血管间成为一组连通管，其压力基本相等，故测PAWP相当于LVEDP，对判断左心室功能、反映血容量是否充足，指导治疗很有价值。PAWP18mmHg，大致正常，X线无充血现象。PAWP1820mmHg，轻度肺瘀血，胸片显示肺门血管阴影扩大。PAWP2025mmHg，轻至中度肺瘀血，胸片显示肺门血管阴影扩大。PAWP2530mmHg重度肺瘀血，X线胸片可见肺泡周围花瓣状阴影的融合。 P
8、AWP30mmHg，肺水肿、X线胸片呈蝴蝶状的肺泡性肺水肿的典型表现。心输出量(CO)：利用血温稀释原理可直接测出，正常值：48L/min。与回心血量、心脏功能、血管阻力和心率等因素有关。心脏指数(CI)：表示心脏每分钟，每平方米体表面积搏出的血量。有利于不同个体进行比较。CICO(L/min)/BAS(m2)(正常值为2.64.0L/m2min)。CI为心脏指数，CO为心输出量，BAS为体表面积。体表面积测算方法：BAS0.0061身高(cm)+0.0128体重(kg)-0.1529。CI2.5L/min/m2可出现左心衰竭，CI1.8L/min/m2为心源性休克。(7)心搏量(SV)：正常
9、值6090ml/每搏，为心脏一次收缩时所搏出血量。与回心血量、心脏功能和外周血管阻力等有关。SVCO(L/min)/HR(次/min)(8)心搏指数(SVI)：正常值45-75ml/m2/每搏，为心脏每搏，每平方米休表面积的搏出量 。 (9)外周总阻力(SVR或TPR)：正常值：13001800dyne秒cm-5。SVR大小与动脉壁弹性及其收缩、舒张状态有关。它是以周围动脉和毛细血管之间的阻力估计的。外周血管阻力增加常是一种代偿机制，当血容量不足或交感神经系统受到兴奋刺激或药物作用时可出现。最多见于高血压。(10)肺总阻力(PVR)：正常值为150250dyne秒cm-5，为肺部血管总阻力，其
10、大小与肺动脉弹性及其收缩、舒张状态有关。 （5）并发症：据报道肺动脉插管术总并发症率高达75%。心律失常：插入右心导管时，最常见的是室性早搏和非持续性室速，极少数情况下也可能出现持续性室速、室颤，需电转复。室性心律失常最常发生于休克、急性心肌缺血或梗塞、低血钾、低血钙、低氧、酸中毒和插管时间过长。气囊破裂：多见于肺动脉高压患者，由于导管反复多次使用，球囊在血管内移动，磨损或气囊过度扩张(7F导管大于1.5CC)，误用液体充盈气囊或给气囊主动放气(而不是被动放气)。气囊破裂表现为充气时无阻力感，被动充气时注射器活塞不能弹回和充气后不能测得PAWP。从气囊管腔溢出血液亦提示气囊破裂，一旦出现这种情
11、况，应将气囊管腔活塞关闭，盖上活塞帽并注明“不能充气”字样或予以拔出更换。血栓或栓塞：原因为导管周围纤维性管套形成血栓；导管内血栓；导管阻塞肺动脉分支。可以通过使用肝素浸泡的导管，使用带侧壁的套管滴注肝素，肝素盐水持续冲洗，46 小时手工冲洗一次；保持导管位于主肺动脉等方法，加以预防，如仍发生可抗凝治疗，可能时溶栓。肺梗塞或肺动脉破裂：是由于导管尖向远端移位，及导管嵌顿时间过长，导管血栓栓塞所致，因此球囊的充气时间不应超过23分钟，并常使用肝素液间断冲洗或持续滴注。若发现导管进入肺小动脉过深，应将导管稍后退，以避免长期固定性压迫。感染：因消毒和无菌操作技术不严所致。因此要求严格无菌操作，所有三
12、通均盖上无菌帽，在导管上使用无菌袖套，使用前仔细检查换能器顶盖，不要反复使用一次性顶盖，更换病人时消毒换能器。发生感染后，易根据培养和药敏试验结果使用抗生素。静脉痉挛：插入导管处的一段静脉容易发生痉挛，多因局部麻醉不充分，导管过粗、寒冷刺激、精神紧张等引起。可予口含硝酸甘油、消心痛或沿着导管四周和自导管内注入少量普鲁卡因。心脏填塞：心腔内作任何导管操作都可能造成心脏穿孔，引起心脏填塞。一旦确诊应立即行心包穿刺术减压以防止致死性后果。如心脏填塞系由于心脏穿通引起，可直接从心导管尖抽吸液并向心包腔内注射静脉用液体，此法可一直持续到完成心包穿刺术，但不能推迟行心包穿刺术的时间。要预防这种并发症必须注
13、意，在前送导管时不要用力过大，送入导管后用透视检查导管位置 。导管打圈或打结：由于导管软或插入过长、操作过猛、插管速度过快、操作时间过长所造成，易致心律失常或心内膜损伤。如果导管从右房向右室或从右室向肺动脉前送15厘米仍没有压力改变，应缓慢回撤导管后再次前送，以免打结。一旦发现，应以手法细心将导管轻送，轻抽及旋转，以使其松开。其他：有寒战、发热、感染性心内膜炎休克等发生。尤其操作不慎，穿破血管壁引起大出血。6.注意事项一切操作始终要遵守无菌原则。每次测压前应检查压力监护仪是否放置水平，注意压力定标是否合适、监护仪的零点位置是否正确。导管尖端应位于左心房同一水平，因肺毛细血管的充盈取决于肺动脉压
14、(Pa)、肺泡压(PA)、肺静脉压(Pv)及左心房压(LAP)，又与肺血流量与通气有关。肺上部(1区)通气多而血流少，(PAPaPv)；肺中部(2区)通气和血流相似，PaPAPv；肺下部(3区)血流多而通气少，PvPAPa。故导管尖端应停于3区与左心房相平水平，若位置高或呼吸机采用PEEP时，则PAWPLAP。 持续监测时，导管顶端最好在肺动脉内。不测压时，导管气囊应处于放气状态。需测定肺动脉楔压时，需向气囊充气，尽量缩短嵌入时间，应在23分钟以内，以防止肺梗塞的发生。 影响PAWP的因素很多，应在呼气末测量，当使用PEEP时，每增加5CmH2O，PA WP将升高1mmHg，此外PEEP血管内
15、压升高，当肺顺应性差时，则PAWP改变不明显。需要加强心电监护防止心律失常，一旦发生，需缓慢调整导管位置，或待心律失常缓解后再重新推进。测压持续时间一般为72小时，长期监测可发生栓塞或感染。插管处每日更换敷料。拔管后，局部加压包扎24小时。拔管后24小时内应继续监测血压、脉搏、渗血等。ARDS不同病期患者的血流动力学改变如下： 1损伤期 此期患者在致病因子作用下发生生化和免疫学异常，造成全身炎症反应，出现肺血管损害，毛细血管通透性增加。此期患者症状不严重，常仅有呼吸增快和心动过速，有轻度低氧血症、SvO：降低。血流动力学反应仅表现为肺血管阻力增加，PAdPWP压力梯度增大。 2潜伏期 发生在严重疾病或损伤后患者趋于稳定过程中。富含蛋白质的液体通过肺毛细血管开始进入肺间质。间质水肿使肺组织顺应性下降，小气道受压使气道阻力增加，呼吸作功增加，患者呼吸增快(2024次min)，此时如经积极治疗，患者可恢复而不造成典型呼吸窘迫。胸部X线可有间质肺水肿表现，P02下降，因呼吸增快代偿PCO：也有下降。如计算肺内分流分数可达3040，SvOz可正常。肺血管反射性痉挛和血管活性物质如TXAz、白介素及血清素等血管活性物质释放造成
