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1、表1：2012年环境安全百日大检查活动现场检查表一、企业基本情况企业名称： 企业代码： 所在地： 省（区、市） 市 县 街道 号地理坐标 中心经度 中心纬度 建成时间： 年 月行业分类名称： ；联系人： 联系电话： 危险化学品生产企业：是，否 ；进入工业园区情况：是，否所在工业园区名称： 工业园区级别： 国家级，省级，地市级，县级企业废水受纳水体名称： 二、环境风险防范及应急管理情况影响的环境敏感目标集中式饮用水水源地，取水口，居民居住区，其它环境影响评价制度执行情况环评文件名称： 批准单位： 批准文号： 环评文件中环境风险评价专章编制情况：有 无执行区域规划及产业政策情况项目是否符合区域规划
2、要求：是 否是否存在属于淘汰落后的工艺、设备：是 否需淘汰的工艺、设备名称： 环境应急预案编制、备案及演练情况是否有综合预案：是 否，名称： 制定时间： 年 月；备案单位： 备案时间： 年 月是否有专项预案：是 否，名称： 制定时间： 年 月；备案单位： 备案时间： 年 月是否有现场预案：是 否，名称： 制定时间： 年 月；备案单位： 备案时间： 年 月近三年演练次数： 次；最近一次演练时间： 年 月环境应急培训情况有 无；培训时间： 参加人次： 环境应急救援物资储备情况现有应急救援物资是否满足应急状态下所需数量:是 否应急救援物资储备情况： 环境应急救援队伍建设情况有无应急救援队伍：有 无； 类型： 内部 协议队伍名称： ；人数： 人擅长处理事故类型： ；联系电话： 生产废水、消防水、事故状态下水排放口情况名 称特征污染物排放口是否有专用闸/阀门排放口下游防止事故水下泄专用（公用）闸坝有 无有 无有 无有 无有 无有 无突发环境事件发生情况（截至2012年5月31日）是 否 共发生 次时间： 原因： 事故等级 特别重大 重大 较大 一般三、以往发现问题整改落实情况四、检查组发现的主要问题及整改要求五、被检查单位负责人意见 签名：（盖章） 年 月 日备注：检查人员签名： 年 月 日
