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1、医院感染管理工作计划参考模板医院感染的预防与控制是保证医疗质量和医疗安全的重要内容，是医院管理的重要内容之一。为了有效的加强医院感染管理，防范医院感染，配合三级中医院的评审，今年计划从以下几方面开展工作：一、加强医院感染管理根据医院感染管理办法、医院感染监测规范及三级中医医院评审细则中相关医院感染质量管理内容，并针对_年自治区卫生厅、银川市卫生局等检查考核中存在的问题进一步修订各部门考核细则，依据考核细则将平时考核与月底考核相结合，加强考核力度，进一步规范各项工作。二、开展医院感染监测1、全面综合性监测。开展规范的医院感染前瞻性监测，通过对具有高危因素的病人临床病例资料的查询、检验科细菌培养结
2、果的查阅、临床查看病人等，及时发现院内感染病例，督促医生填报医院感染卡，并及时发现可疑暴发的线索。2、开展手术部位感染的目标性监测逐步规范开展手术部位感染的监测，及时反馈信息给临床科室，为降低手术部位感染提供可靠信息。3、抗菌药物临床应用调查。在开展住院病人抗菌药物使用调查基础上，尝试开展住院患者抗菌药物使用率及围手术期抗菌药物使用监测。4、开展医院感染现患率调查。配合全国医院感染监控管理培训基地_年的全国医院感染现患率调查。_月筹备，_月开展医院感染横断面调查_次，将调查结果上报全国医院感染监控管理培训基地。5、开展细菌耐药性监测。加强同检验科及临床科室联系，及时发现多重耐药菌感染，及时指导
3、、监督科室采取消毒、隔离措施，严防多重耐药菌的医院内感染及暴发发生。三、感染病例汇总、上报院感基地每月对出院病例按疾病分类及医院感染病例统计汇总，按规定向院感基地上报院内感染监测报表。四、加强多重耐药菌医院感染的控制针对重点科室、重点病人，通过对检验科细菌培养检测结果的查询，及时发现多重耐药菌感染，加强对临床科室多重耐药菌医院感染控制措施的监督与指导，有效控制多重耐药菌医院感染，防范多重耐药菌医院感染暴发。五、加强环境卫生学、消毒灭菌效果监测及管理1、根据三级医院评审细则的要求对重点区域包括手术室、治疗室换药室等物表、医务人员手、消毒灭菌物品及使用中的消毒剂、灭菌剂进行细菌含量监测，每月_次。
4、2、消毒、灭菌后的胃肠镜、宫腔镜、腹腔镜及口腔科器械每月监测_次。3、紫外线灯管的强度监测，由科室每半年监测一次并有记录，于月考核时检查。4、平时及每月考核时对使用中的消毒剂、灭菌剂用试纸进行浓度监测（随机）。5、对监测不合格的科室协助分析原因，提出整改措施并加强监督管理。六、加强院感知识的培训1、以科室为单位，由院感小组开展每月_次的院感知识学习，月底考核时以提问形式考核，使院感知识培训落到实处。2、邀请外院专家来院及本院专职管理人员对全院医务人员进行三级医院评审院感防控迎评内容讲座_次及手卫生与医院感染专题培训_次。3、完成实习人员、新聘等新来院工作人员医院感染防控知识的岗前培训。七、加强
5、对消毒药械的管理，监督一次性医疗用品质量加强对一次性医疗用品的采购的相关资质的审核。八、加强对洗衣房、污水处理的院感监督和指导九、加强医疗废物的管理严格监管医疗废物的分类收集、运送、集中暂存的各个环节，严格防范医疗废物混人生活垃圾污染周围环境。十、规范供应室工作根据医院消毒供应中心清洗消毒技术操作规范的规定，与护理部配合，进一步规范医院消毒灭菌物品的清洗、消毒灭菌。十一、医院感染暴发如有感染流行或暴发时立即上报，积极采取措施，防范及控制疾病蔓延。医院感染管理工作计划参考模板（二）一、完善管理体系，发挥体系作用1.为进一步加强医院感染管理工作，明确职责，落实任务，重新调整充实临床科室感染监控小组
6、，完善三级网络管理体系。一门诊院内感染控制小组组长副组长：医生院内感染控制成员：护士院内感染控制成员：2.将医院感染管理部分加入了我科医疗护理质量督察中，制订相应奖惩办法。3.制定月计划、周安排，日重点，在实施的同时做好记录备案。二、医院感染监测方面1、病历监测：控制感染率并减少漏报2、环境监测方面;对门诊环境、空气、衣物、医务人员手、消毒液、无菌物品定期监测。3、消毒灭菌监测：每日对全科使用中消毒液进行监测;对使用中的紫外线灯管进行监测，并执行照射小时数登记，定期更换，以确保消毒质量。每周对我科使用的消毒剂及一次性医疗器械和物品进行自查。4、抗生素使用调查定期对全科抗生素使用情况进行检查，防
7、止滥用抗生素。三、门诊严格实行分诊制度。四、严格执行医疗废物分类、收集、运送等制度杜绝泄漏事件。五、多渠道开展培训，提高医务人员院感意识。六、对发生的院内感染及时完成上报。七、采取多种形式的感染知识的培训：将集中培训与晨会科室培训有机结合，增加医务人员的医院感染知识，提高院感意识。八、将手卫生与职业暴露防护问题纳入我科院内感染控制工作中的重点，加强手卫生及职业暴露防护。医院感染管理工作计划参考模板（三）医院院内感染管理是医院感染管理的重要组成部分，是医疗质量不可缺少的重要内容，为确保医疗安全和提高医疗质量，参照省卫生厅二甲医院院感工作评审标准，结合我院实际，特制定医院感染管理工作计划：一、认真
8、_执行中华人民共和国传染病防治法，加强传染病网络直报管理，每日收集传染病报告卡进行网络直报，搞好结核病转诊管理：1、随时签收传染病疫报告卡，并在签收的同时审卡填报内容，保证内容完整;2、每日查阅检验科、放射科阳性结果登记本，发现漏报及时通知相关科室补报。3、认真做好上级卫生行政部门对医院的疫情管理和报告的检查工作，配合疾病预防控制部门搞好疫情调查工作。二、做好院内感染监测：1、控制感染率：强调院内感染控制的重要性，加强对各科室院感质控人员的基础培训。2、每月对重点科室进行环境卫生学等五项监测，其余科室不定期检查自测情况。3、根据消毒供应中心感染预防与控制技术规范和消毒技术规范的要求，对器械的清
9、洗、消毒和保养工作进行监督检测。三、医院感染知识培训纳入本年度工作重点。采取请专家及院内讲座形式进行全员培训，试卷考核，提高医务人员医院感染防范意识。落实岗前培训，培训内容涉及：1、医院感染诊断标准;2、抗菌药物的合理使用知识;3、对护理人员主要培训内容为消毒隔离知识、医院内感染的预防控制及医疗垃圾的分类收集;4、医护人员手卫生消毒、保洁人员的工作要求、消毒灭菌的基本常识、清洁程序及个人防护措施等。四、做好医疗废物的管理与监督工作：定期督查医疗废物分类、收集、运送等制度，杜绝泄漏事件。每月查阅医疗废物交接登记本、暂存地及消毒登记本，发现漏项及时填补。五、对使用中的紫外线灯管每半年监测一次照射强
10、度。六、完善医院感染与预防控制的相关制度。医院感染管理工作计划参考模板（四）1、认真_卫计委_年_月_日开始实施的_个院感新规范要求，落实医院感染管理工作手册（_年修定）中的医院感染相关制度、流程、预案，医院感染管理委员会成员严格履行监督职能。2、根据预防医院感染和卫生学要求，审查新住院大楼、部分修建病区及传染病门诊的建筑设计、建设基本标准、基本设施和工作流程并提出意见，3、依据医疗废物管理条例、医疗卫生机构医疗废物管理办法、医疗废物集中处置技术规范，审查督促暂存点修建使其基本设施和工作流程符合国家标准要求。4、召开院感管理委员会会议_次，在_年_月、_月份完成。遇有紧急问题随时召开。5、审定
11、感控科_年工作总结和_年工作计划，并对实施情况进行考评。6、审定本院医院感染重点部门、重点环节、重点流程、危险因素以及采取的干预措施。明确科室主任护士长是科室医院感染管理责任人，充分发挥科室院感小组的作用。7、协调各科室医院感染管理小组的工作，及时完成各项院感工作。8、完成上级下达的指令性任务。二、发扬二甲成果，加强多部门协作1、与医务科、微生物室、护理部协作，落实宝鸡市卫计局规范标本送检与多重耐药菌防控促进工作。2、围术期（类、类、类切口）管理：与医务科、药剂科协作，加强类、类、类切口术前、术后抗菌药物合理使用，加强手术部位感染管理。3、加强消毒隔离制度的执行：与护理部、疾控科、总务科协作，
12、加强病室、治疗、检查室清洁消毒，落实消毒隔离制度，以减少多重耐药菌的定植。4、与信息科协作，完善医院感染监测软件，对存在问题及时沟通并修改，定期发布感染动态和防控知识。5、与药剂科、医务科协作，参与抗生素合理使用，预防二重感染发生。6、与总务科、保卫科协作，加强医疗废物及废品管理，加强门卫管理，防止医疗废物流失或非法买卖。7、与采购科协作，加强对一次性医疗用品和消毒药械的索证管理，杜绝不合格产品在医院使用。并对其使用、维护及用后处理进行监督。三、巩固二甲评审成果，持续改进存在问题1、完善医疗废物管理缺项落实宝鸡市卫计局医疗废物管理会议精神，加强医疗废物管理工作，拟定宝洁公司与专职医废收集人员责
13、任合同书与处罚措施，以明确职责落实责任。与病理科合作拟定化学性废物处理登记表，要求对废弃的_%酒精、_%过氧化氢、二甲苯、甲醛等使用情况及废弃处置情况进行交接登记，院科对执行情况监督检查；与陕西新天地医废处理公司签订危险化学性废物处置合同。给医疗废物暂存点配备冰箱，专门保存病例性废物及胎盘，与火葬场签订合同，定期对病理性废物进行焚烧处理。修订医疗废物收集路线图及医疗废物分类处理流程，给新建暂存点制作醒目标识，规范暂存各类医疗废物。2、落实手卫生第_年持续改进方案手卫生设施设置和用品配置合格率_%，重点部门手卫生设施设置和用品配置合格率_%；医务人员手卫生培训覆盖率_%；手卫生知识知晓率_%；医
14、务人员手卫生依从率_%，手卫生正确率_%，其中，重点部门依从率和正确率分别达到_%和_%以上；深入分析手卫生产品及用品使用与手卫生依从率的关联性，探索符合实际的手卫生产品及用品使用规范；对执行好的科室进行奖励及通报表扬。形成总结报告，制定下一个_年持续改进方案。3、加强高危险因素的管理与监测组织重点科室负责人，利用列举法、头脑风暴法、分值法进行医院感染风险评估，将医院感染由风险高低依次排序，确定优先或高风险项并制定针对性的控制计划与措施。重点科室，如供应室、口腔科、血透室、新生儿科、手术室、重症医学科、内窥镜室、神经外科、等要求严格落实本科室医院感染管理制度，加强器械、环境、物体表面的清洁与消
15、毒；重点人群，如危重、老年、新生儿、放化疗等病人及时发现与报告医院感染病例，以便及早采取预防控制措施；重点部位，呼吸道置管、留置尿管、深动静脉置管、手术部位等加强相关感染规范与措施的落实；院科加强检查，对存在问题及时分析与整改。利用追踪法、PDCA、因果图等质量管理工具，定期或随机对各种制度措施的落实情况进行检查，透过现象看本质，达到发现问题解决问题的目的。加强消毒灭菌效果监测，每季度对灭菌后器械、使用中消毒液、消毒后物品进行检测，保障消毒、灭菌质量达标，确保医疗安全。落实每季度一次的医院感染质量考核反馈单，半年制作医院感染简讯一期，内容包括感控质量督导、各项监测指标、手卫生、重点部位感染措施落实等。四、发挥“实时感控监测软件”作用，目标性监测全覆盖1、继续在神经外科开展医院获得性肺部感染监测，专人负责，定期去病区指导督促其落实医院获得性肺部感染集束预防控制措施，减低神经外科患者下呼吸道感染发病率。
