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1、阿司匹林应用于临床已逾百年，但其抑制血小板聚集的特性直至世纪年代后期才逐渐为人们所认识。阿司匹林的抗血小板作用在心血管疾病预防中具有重要意义。目前阿司匹林在冠心病二级预防中的地位已经确立，其预防作用与他汀类药物相当，而且更为经济。 二级预防试验的良好结果也引发了人们对于阿司匹林一级预防作用的极大关注。实际上，关于阿司匹林一级预防的临床试验完成的已有项，汇总分析显示，阿司匹林减少冠心病危险达 。这一结果表明，阿司匹林对于心血管疾病一级预防同样具有明确作用。 高血压是最为常见的心血管疾病危险因素之一。年月最新公布的流行病学资料显示，我国高血压患者已达亿千万。因此，如何在高血压患者中充分、合理使用阿
2、司匹林，对于我国心血管疾病尤其是冠心病的预防无疑有着十分重要而现实的意义。阿司匹林在高血压患者中应用的循证医学证据 由于阿司匹林和高血压都有可能导致脑出血的危险增加，因此，一直以来高血压被认为是阿司匹林应用的禁忌证。但是，近年来循证医学已经为阿司匹林在高血压患者中的应用提供了充足的证据。历时年的高血压最佳治疗（）试验证实，小剂量阿司匹林可安全、有效地用于控制良好的高血压患者。研究的目的在于寻找最佳目标血压，同时明确在抗高血压治疗中联合应用小剂量阿司匹林对降低心血管事件的作用。在对例患者平均随访年后发现，阿司匹林对于血压控制良好的患者有益：主要的心血管事件减少，心肌梗死发生危险降低，而脑出血的发
3、生率并未增加。亚组分析显示，阿司匹林对高危患者的效益风险比明显高于所有患者，提示高危患者应用阿司匹林获益更多。 等人年的报告显示，每人接受阿司匹林治疗年，冠心病事件的相对危险下降。下表为估计的阿司匹林治疗的益处及风险。可见基线的危险度越高，治疗带来的收益越大。众多指南推荐高血压患者应用阿司匹林 随着阿司匹林在高血压患者中应用的循证医学证据不断增多，目前，阿司匹林已在众多高血压指南中被重点推荐，如年高血压指南及中国高血压指南，年美国及欧洲高血压指南，以及年英国高血压指南等。 年中国高血压防治指南指出，如果血压已得到严格的控制或者患者是冠心病高危的高血压患者，且没有胃肠道和其他部位出血危险，可推荐
4、较小剂量的阿司匹林治疗。 年英国临床优选研究所（）建议高血压合并糖尿病或年冠心病危险大于的患者每日应用阿司匹林 。 年美国预防服务工作组（）也推荐阿司匹林应用于冠心病高危的个体。岁以上的男性，绝经后的女性及伴有冠心病危险因素（如高血压、糖尿病或吸烟）的年轻人，心脏疾病的危险增加，应考虑阿司匹林治疗。对于冠心病高危人群（年危险大于），阿司匹林益处大于害处；而对于低危的个体，如果利大于弊，则也可以应用。对于未控制的高血压，指出，阿司匹林用于此种情况时，有可能削弱其减少冠心病的作用。主要的问题在于增加严重出血的风险。 年高血压指南建议岁以上伴中度血肌酐升高或年心血管疾病危险大于的高血压患者使用小剂量
5、阿司匹林。该指南同时指出，阿司匹林应在良好的血压控制基础上使用。 年英国高血压学会的最新指南（ ）中，对于年龄在岁以上、血压控制良好（ ）的高血压患者，若无阿司匹林禁忌证，具备下述情况之一者：靶器官损害的证据如肾损害、左室肥厚；年心血管疾病危险（相当于年冠心病危险）或型糖尿病，推荐应用阿司匹林作为一级预防措施。阿司匹林的使用方法 关于阿司匹林的有效剂量和剂型，认为，尽管目前阿司匹林的最佳有效剂量尚不能确定，但一、二级预防试验显示，每日 或 及隔日 均有效果。每日 和更高剂量如 效果相当，更小剂量的效果则不确定。糖衣或缓释剂型并未显著减少胃肠道副作用。 推荐在心血管疾病的一级预防和二级预防中，每
6、日应用阿司匹林。 综上所述，高血压患者中应用阿司匹林应遵循的原则是，对于血压控制良好的高血压患者，尤其是伴有靶器官损害、糖尿病或年心血管疾病危险大于者，若无阿司匹林禁忌证，应考虑每日应用阿司匹林 ，同时应注意胃肠道和脑出血的风险。高血压患者如何正确使用阿司匹林高血压是全世界也是我国最常见的心血管疾病之一，资料显示仅我国高血压患者就高达1.6亿。2005年卫生部卫生年鉴显示高血压是我国城市居民患病率最高的疾病，达5.5%，接近于糖尿病、脑血管病和缺血性心脏病患病率的总和。高血压的严重后果是心脑血管血栓性事件（心绞痛、心肌梗死、脑梗死等）发生率的显著增高，我国一组“十五”攻关资料显示，收缩压在14
7、0159mmHg、160179mmHg和180mmHg的高血压患者，冠心病事件发生率分别为血压正常者的4倍、10倍和25倍，因此预防血栓性疾病是高血压治疗的重要目标之一。自上世纪70年代以来，超过250项随机临床对照研究已经证实，阿司匹林可以有效预防血栓性事件，每天1片阿司匹林可以使心肌梗死发生率下降1/3，脑卒中下降1/4，心血管死亡下降1/6，阿司匹林已经成为防治心脑血管疾病的基石。基于上述原因，ESH/JNC等各国高血压治疗指南均提出高血压患者使用阿司匹林防治心脑血管事件的重要性和必要性，本文就阿司匹林在高血压人群的应用证据、适用人群及注意事项做一简要综述。二级预防无论是否合并高血压，阿
8、司匹林对心脑血管血栓事件二级预防的疗效已毋庸置疑。2002年抗栓试验协作组荟萃分析287项随机临床对照研究，结果显示，抗血小板治疗使严重血管事件减少1/4，其中非致死性心肌梗死减少1/3，非致死性卒中减少1/4，心血管死亡减少1/6.亚组分析显示，无论患者是否合并高血压，阿司匹林均可使心肌梗死、心绞痛、脑梗死、外周动脉疾病、支架置入和冠状动脉旁路术患者再次事件发生率和死亡率显著降低。量效分析显示，阿司匹林长期使用最佳剂量为100（75150）mg/d，小于75mg/d的疗效与安慰剂无差异（P=NS）。2006年美国心脏学会和美国心脏病学会（AHA/ACC）指南据此推荐：除非有禁忌证，动脉粥样硬
9、化患者应该终身服用阿司匹林75162mg/d（I级推荐，A级证据）。一级预防18790例高血压患者参与的HOT试验结果显示，阿司匹林使血压控制良好（目标舒张压1.3mg/dl）亚组和基线血压较高的亚组（收缩压180mmHg，或舒张压107mmHg）获益更加明显，同时致命性出血和颅内出血均无显著增加。2005年公布的女性健康研究显示，阿司匹林使脑梗死发生率显著降低24%，65岁的老年女性患者心肌梗死显著降低34%.其中高血压亚组卒中和脑梗死下降更为显著，分别达24%（P=0.04）和27%（P=0.02）。基于上述试验，2003年欧洲高血压学会（ESH）指南推荐：对于肌酐中度增高、50岁以上心脏
10、病风险中度增高或基线血压较高的患者推荐使用小剂量阿司匹林。JNC7推荐：血压控制良好的高血压患者应该考虑使用阿司匹林。如何评价高血压患者冠心病风险迄今共有6项阿司匹林一级预防随机临床对照研究，2002年荟萃分析显示，随着患者冠心病风险增加，阿司匹林获益增加，而临床风险不变（图1），当患者10年冠心病危险达到6%时，其获益比风险高2倍，随着冠心病危险进一步增高，其获益也进一步增加。据此，2006年AHA/ASA动脉粥样硬化事件一级预防指南建议：阿司匹林应长期用于10年心血管事件风险6%10%的人群，以防止首次心脑血管事件的发生（I级推荐，A级证据）。即一级预防不是所有人群都适用，需要权衡患者的获
11、益风险，只有获益远大于风险的人群才适合使用。具体到高血压人群，如何评价10年风险6%呢？可以通过美国Framingham冠心病风险评估量表及欧洲SCORE评分系统，但由于我国冠心病发病率明显低于欧美人群，采用上述评估方法并不完全适合中国人群。武阳丰等2003年根据中国人群流行病调查结果发表了国人缺血性心血管疾病（ICVD）风险评估系统的量化表（该量表由于未包括心绞痛，其预计值偏低，40岁以上人群10年绝对值低3%5%）。根据该量表，50岁以上高血压患者（不伴其他任何危险因素）、或4045岁以上高血压患者伴任一其他危险因素、或40岁以下高血压患者伴有其他二项危险因素，其10年ICVD风险绝大部分
12、在6%以上，根据指南应该使用阿司匹林。医学教育网搜集综上，高血压患者不论是一级预防还是二级预防，阿司匹林均是一个重要的治疗药物。阿司匹林在心脑血管病的预防及治疗中不仅仅有大量的循证医学证据，也被各种指南列为IA类证据。对此，临床应当高度重视阿司匹林在高血压患者中的应用。正确认识高血压患者服用阿司匹林后的出血问题由于阿司匹林是一种抗血小板药物，在防止血栓形成的过程中出血是不可忽视的。出血不仅是阿司匹林的不良反应，而且是所有抗血小板药物的并发症，也是高血压患者使用阿司匹林时需要考虑的问题。然而许多高血压的大型临床试验表明，高血压患者服用阿司匹林后出血的比例极少，长期服用获益明显大于风险。其中HOT
13、研究显示，高血压患者采用阿司匹林治疗并未增加患者致命性出血和所有颅内出血发生率，仅有轻微胃肠道出血（每1000例患者治疗1年较安慰剂组增加1例）。一级预防6项试验汇总显示，小剂量阿司匹林并不增加颅内出血发生率（表1），从绝对值来看，每1万例患者服用1年阿司匹林颅内出血增加仅为-1.2+2例。6项试验中5项显示每1000例患者治疗1年胃肠道出血仅增加0.41.7例，发生的绝对值较小，而致命性胃肠道出血与安慰剂相比无差异。2004年Victor等荟萃分析33万例患者（图2），观察服用不同抗血小板药物的出血不良反应发生率，结果显示阿司匹林出血发生率随剂量增加而增加，而每日75100mg阿司匹林的出血
14、发生率在所有抗血小板药物（氯吡格雷、GPb/a受体拮抗剂）中最低，从而进一步强调了应用小剂量（75150mg/d）阿司匹林的重要性。CAPRIE研究显示325mg/d阿司匹林与75mg/d氯吡格雷总的出血发生率一致（9.28%对9.27%，P=NS），尽管亚组分析中阿司匹林消化道出血略高，但差异很小，每883例患者服用1年氯吡格雷较325mg/d阿司匹林减少1例消化道出血，而其增加的费用高达100万美元（McQuaid，2006）。考虑到阿司匹林避免的冠心病事件数可数十倍于其不良反应，对此我们不能因其有限的不良反应而拒绝使用阿司匹林。阿司匹林导致的出血更多表现在消化道而不是脑出血，不论是否存在高血压，阿司匹林所致消化道出血的发生率相似。而为了进一步降低脑出血的风险，高血压患者服用阿司匹林时控制血压非常重要。Meade等观察5499例高血压患者，阿司匹林获益主要来自血压控制良好的患者（收缩压145mmHg）。HOT研究显示阿司匹林使高血压患者获益，其受试者绝大部分血压控制良好（舒张压90mmHg）。对此JNC7指出“血压控制良好的高血压患者考虑使用阿司匹林”同样强调了控制血压的重要性。为了最大限度地防止出血性脑卒中的发生，中国专家共识则推荐，使用阿司匹林时血压应控制在150
