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1、+伤寒、副伤寒爆发疫情流行病学个案调查表地区国标编码 病例编码-1一般情况1.1姓名 ，若为14岁以下儿童，家长姓名 1.2性别 男 女 1.3年龄 （岁、月） 1.4职业 幼托儿童 散居儿童 学生 教师 保育员 餐饮食品人员 公共场所服务员 商务人员 医务人员 工人 民工 农民 牧民 渔（船）民（15）海员及长途驾驶员（16）公务人员及职员 离退人员 （18）家政、 家务及待业 （19）不详（20）其他 1.5文化程度 学龄前儿童 文盲 小学 初中 高中 大学及以上 不详1.6 现住址 户口地 1.7工作（学习）单位 1.8联系人 联系电话（办） （宅） （手机） 2发病情况2.1发病日期
2、年 月 日 时2.2发病地点 2.3首诊时间 年 月 日 时2.4首诊单位 2.5诊断医院 2.6报告时间 年 月 日 时 2.7是否住院 是 否 2.7.1住院时间 年 月 日 时2.7.2出院时间 年 月 日 时3临床资料3.1临床表现3.1.1发热 有 无 3.1.1.1发热持续 天 3.1.1.2最高体温 .3.1.1.3热型 稽留热 驰张热 不规则 3.1.2畏寒 有 无 3.1.3头痛 有 无3.1.4头晕 有 无3.1.5腹痛 有 无3.1.6腹胀 有 无3.1.7便秘 有 无3.1.8腹泻 有 无3.1.9便血 有 无3.1.10恶心 有 无3.1.11呕吐 有 无3.1.12
3、表清淡漠 有 无3.1.13谵妄 有 无3.1.14昏迷 有 无3.1.15相对缓脉 有 无 3.1.16玫瑰疹 有 无3.1.17脾大 有 无3.1.18肝大 有 无 3.2有无下列并发症？ 3.2.1肠出血 有 无 3.2.2肠穿孔 有 无 3.2.3其它（注明） 3.3病人转归 痊愈 带菌 死亡3.4诊断依据 3.4.1确诊依据 临床 病原学 血清学3.4.2检验结果（1）培养（细菌型别）日期血粪尿其它（2）肥达氏反应日期OHABC（3）白细胞计数、分类日期总数中性淋巴嗜酸性其它4流行病学调查4.1传染源和传播途径的追溯（病前1个月）：4.1.1外出史 有 无4.1.1.1去过何地 4.
4、1.1.2在该地有无下列活动 （1）住宿 有 无 （2）用餐 有 无（3）带回食品 有 无 食品名称： 4.1.1.2.4该地同样疾病 有 无4.1.2外人来家 有 无 4.1.2.1来自何地 4.1.2.2该地同样疾病 有 无4.1.2.3来后有无下列活动 （1）在家住宿 有 无 （2）在家用餐 有 无（3）带来食品 有 无 食品名称： 4.1.3接触过同样病人 有 无 4.1.3.1接触时间 年 月 日 时 4.1.3.2接触地点 4.1.3.3接触方式 （1）同吃 有 无 （2）同住 有 无 （3）护理 有 无 （4）其他 有 无4.2饮食情况（病前1个月） 4.2.1饮生水 有 无4.
5、2.1.1水源类型 井水 河水 塘水 自来水 其他 4.2.2吃生冷食品 有 无 4.2.2.1生冷食品名称 购买地点 4.2.3熟食冷吃 有 无 4.2.3.1熟食品名称 购买地点 4.2.4其他可疑食品名称 购买地点 4.2.5在外就餐史 有 无 4.2.5.1就餐地点 排档 个体餐馆 宾馆餐厅 其他4.2.5.2就餐地点名称 4.2.6同餐者 有 无4.2.6.1同餐人数 4.2.6.2同餐日期 年 月 日 时4.3预防接种 有 无4.3.1最近一次接种时间 年 月 日4.3.2接种 次5疫点疫区处理5.1县级疾控中心接到报告时间 年 月 日 时5.2县级疾控中心到达现场时间 年 月 日 时5.3疫点 个 5.4范围 户 个5.5解除时间 年 月 日 时5.6终末消毒时间 年 月 日 时6小结 调查者单位： 调查者： 审核者： 调查日期： 填表说明：病例编码第1、2位填年份，如2005年则填写“05”，后四位填病例的流水号。
