《上肢动静脉内瘘术知情同意书》由会员分享，可在线阅读，更多相关《上肢动静脉内瘘术知情同意书（4页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、上肢动静脉内曙煤灰总医院上肢动静脉内痿术（或人工血管内痿）知情同意书患者姓名I性别I 年龄I病历号疾病介绍和治疗建议医生已告知我患有 ,需要在麻醉下进行 j 术。 肾衰患者如果依赖长期透析，需要建立透析通路，以上肢动静脉内痿多见。手术建立透析通路，使用寿命引人而异，内痿可能近远期闭塞。患者对手术风险的理解: 医生告知我如下上肢动静脉内痿术可发生的一些风险,有些不常见的风险可M1047 210*295mm能没有在此列出，具体的手术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与 我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。1 我理解任何手术麻醉都存在风险。2. 我理解任何所
2、用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状 到严重的过敏性休克，甚至危及生命。3. 我理解此手术存在以下风险和局限性： （如无合适自体静脉，改用人工血管肱动、静脉痿，具体术式据术中情况决定）1）麻醉意外，心脑血管意外，生命危险。2）术中出血，失血性休克，生命危险。3）术中损伤周围血管、神经，导致神经损伤功能障碍，上肢感觉、运动异 常。4）术后感染，切口愈合延迟，如人工血管感染，则可能需取出。5）术后岀血，必要时需手术止血。6）术后吻合口狭窄或闭塞，人工血管血栓等，挠动脉狭窄、闭塞，近远期 痿闭塞或狭窄，必要时需再次手术。7）术后上肢浅静脉扩张、迂曲，皮温升高等症状。8）术后上肢前臂或手
3、部缺血症状，重者组织坏疽，需手术重建，重者截 肢。9）术后动静脉痿流量小，或无法建立动静脉痿，无法透析使用；术后因动 静脉痿导致心衰等并发症，必要手术修整或结扎。10）其他意外。4. 我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓 等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的 病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。5我理解术后如果我的体位不当或不遵医嘱，可能影响手术效果。特殊风险或主要高危因素 我理解根据我个人的病情，我可能出现未包括在上述所交待并发症以外的风 险：一旦发生上述风险和意外，医生会釆取积极应对措施。患者知情选择我的医生已经告知我将要进行的手术
4、方式、此次手术及术后可能发生 的 并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次手术的 相关问题。我同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式做出调整。我 理解我的手术需要多位医生共同进行。我并未得到手术百分之百成功的许诺。我授权医师对手术切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学 检查、细胞学检查和医疗废物处理等。M1047 210*2患者签名签名日期一年一月一日如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：患者授权亲属签名一一与患者关系一签名日期_年_月一日医生陈述 我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风 险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。医生签名签名日期一年一月一日
