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1、平顶山工业职业技术学院学 生 自 主 实 习 申 请 表姓名班 级学 号实习单位名称单位电话实习单位地址联系人实习起止时间本人联系方式家庭电话申请人承诺内容一、在外实习期间本人学业由自己负责，保证按时参加考试，完成学院的各项要求二、在外实习期间本人的人身财产安全由自己负责三、在外实习期间本人的交通安全由自己负责四、在外实习期间遵守学校的各项规章制度，与学院指导教师保持联系五、学生在自主实习期间要主动联系就业单位是否同意本人签名班主任意见班主任： 年 月 日系部意见系主任： 年 月 日备 注平顶山工业职业技术学院学 生 自 主 实 习 单 位 简 介 表实习单位名称联系电话单位所有制性质联系人实
2、习单位地址实习单位简介(主要包括：实习单位的性质、规模、主要产品、工艺、设备等)平顶山工业职业技术学院学 生 自 主 实 习 介 绍 信 ：为了拓宽学生实习渠道和扩大择业空间，我院允许学生 自主联系实习单位进行实习，其中有两个事项需贵单位配合：1、如能接受学生实习，请填写贵单位接收函。2、如能够接收我院学生实习，请按照我院实习大纲要求，安排实习指导教师，督促学生完成主要实习环节。为了做好这项工作，请贵单位根据学生具体情况，酌情考虑。贵单位的接收函，作为学院批准该生进行自主实习的依据。非常感谢贵单位对我院实习教学工作的支持和帮助！ 谢谢！ 系（盖章）年 月 日平顶山工业职业技术学院企业接收学生自
3、主实习函单位全称通讯地址实习时间年 月 日 起至 年 月 日止自主实习内容概要实习单位主要联络单位负责人姓名联系方式单位实习指导老师姓名联系方式实习单位指导老师意 见实习单位指导老师签字： 年 月 日实习单位负 责 人意 见实习单位负责人签字： （单位公章）： 年 月 日注：此表一式两份，由学生所在系和实习单位各持一份。平顶山工业职业技术学院学生自主实习安全保障协议 级 专业学生 自己联系前往 进行自主实习，实习时间从 至 。实习期间学生要自觉遵守平顶山工业职业技术学院学生实习管理有关规定，遵守实习单位的工作纪律和规章制度，服从安排，注意安全；遵守社会公德，遵纪守法；购买了足额的人身伤害保险。
4、如因违反有关规程而发生安全问题，由实习学生本人负责。 系（公章） 学生签字： 学生联系电话： 年 月 日平顶山工业职业技术学院学生自主实习家长认可函 级 专业学生 自己联系前往 进行自主实习，实习时间从 至 。实习期间自觉遵守平顶山工业职业技术学院学生实习管理有关规定，遵守实习单位的工作纪律和规章制度，服从安排，注意安全；遵守社会公德，遵纪守法；如因违反有关规程而发生安全问题，由实习学生本人负责，作为学生家长，已对此知晓并同意。 系 学生签字：（公章） 学生家长签字： 学生家长联系电话： 年 月 日平顶山工业职业技术学院学生自主实习单位鉴定意见实习单位名称联系电话学生实习情况鉴定(本鉴定意见由直接负责指导的人员填写)鉴定人签字： 年 月 日
