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1、胫骨高位截骨治疗膝关节骨性关节炎夏宁晓1 浙江省台州中心医院骨科 邮编：318000 电话：05768526162 手机：13058636312 朱贤平1 马宁1 梁志军2 银川市第一人民医院骨科 邮编：750001 朱孟勇1 裴宪武1 【摘要】 目的 报道应用胫骨高位截骨术治疗膝关节骨性关节的临床效果。方法 选择膝关节内侧间室骨性关节炎伴有膝内翻的患者24例27膝实施胫骨高位外翻截骨术。结果 按Coventry的评定标准，根据疼痛缓解、关节活动度及功能恢复三个方面进行疗效评定，优12膝，良 8膝，可3膝，差1膝。优良率为83.3%。结论 胫骨高位截骨术治疗膝关节骨性关节炎效果优良。值得推广应
2、用。【关键词】 膝关节； 骨性关节炎；截骨术；胫骨High tibial osteotomy for osteoarthritis of kneeXia Ningxiao, Zhu Xianping, Ma Ning et al. Department of Orthopaedics, Taizhou Central Hospital, Taizhou, Zhejiang 318000【Abstract】 Objective To evaluate the treatment outcome of high tibial osteotomy for the osteoarthritis of
3、knee. Methods 24 caese 27 knees with osteoarthritis-bowleg were selected for the treatment of high tibial osteotomy. Results According to the evaluation of Coventrys scales, excellent and good results were achieved in 20 cases with excellent and good rate of 83.3%,based on easement of pain, joint mo
4、tion and recovery of function.Conclusion The high tibial osteotomy is an effective way for the treatment of osteoarthritis of knee if operative indication is suitable.【Key words】 knee；osteoarthritis；osteotomy；tibia自1958年，Jackson1首先报道了胫骨高位截骨术（High Tibial Osteotomy,简称HTO）治疗膝关节骨性关节炎以来，已有大量的临床和实验研究证实该法对
5、膝关节骨性关节炎，尤其是以膝内侧间隔为主且伴有膝内翻畸形者具有确切的早期效果。虽然如此，临床上也有报道其晚期疗效并不尽如人意2。我们自1994年至2002年用该法治疗24例27膝，经半年至8年的随访，效果优良。我们认为严格掌握手术适应症，以及术前、术中对截骨角度精确的测量是提高疗效的关键。资 料 与 方 法一、 一般资料本组24例，27膝，男6例，女18例。年龄49岁-78岁，平均63岁。左侧17例，右侧20例。其中双侧3例。X线显示全组均有膝关节内侧间隙明显狭窄，软骨下骨质硬化，囊性变，同时伴有膝内翻，股胫角FTA 1850-1920，平均1860。而外侧间隙病变较轻。有4例同时伴有髌股关节
6、骨性关节炎 。术前膝关节屈曲活动均可达900以上。二、术前准备术前拍摄站立位患侧下肢全长X线片，股骨的机械轴线是从股骨头的中心至股骨远端中心的连线；胫骨的机械轴线是从踝关节至胫骨平台中心的连线。正常情况下，这两条线相互重叠，但在骨性关节炎患者，这两条线成一定的交角。通常把所成角度称为股胫角（Femorotibial Angle ,简称FTA）。截骨角度的确定一般是FTA减去1700。加上3050外翻角，即术后膝关节应该有3050的外翻成角。亦可根据经验算得结果，一般截骨的楔形基底每1mm，其矫正度数为10，以此类推，因此，只要根据精确测出的矫正角度，就可得知所应截除的基底宽度。三、手术方法手术
7、时患者取仰卧位，患膝屈曲900，在充气止血带作用下。选用小腿近端前外侧弧形切口，自腓骨小头作向前方的弧形止于胫骨结节。切口上方显露并保护腓总神经，切断上胫腓前韧带，用骨刀切除上胫腓关节软骨面。沿胫骨平台向外后方行骨膜下剥离，注意保护腘窝的血管神经，自胫骨平台下2cm确定上方截骨平面，沿上方截骨线横贯一枚2mm克氏针，按术前测得的角度行胫骨外侧楔形截骨，下方截骨线的确定可根据计算的基底宽度获得。沿下方截骨线斜形穿另一枚克氏针，在该二枚克氏针的引导下，以薄而宽的骨刀行截骨。保留内侧骨皮质不被完全截断。去除楔形截骨块，膝关节伸直、外展矫正畸形。以12枚自制骑缝钉行断端内固定。如同时存在明显的髌股关节
8、炎时，可在纠正内翻的同时，将胫骨远端前移11.5cm，以达到髌骨垫高的目的。术后患肢用长腿石膏前后托固定4-6周。早期行股四头肌收缩训练，24周开始扶拐下地，68周后再开始负重行走。根据X线片复查情况决定去除石膏时间，以及患膝功能锻炼。结 果本组24例，27膝，得到随访20例，24膝，2例死亡，1例失访，随访率88.9%，随访时间0.58年。截骨部位平均愈合时间为610周。按Coventry3的评定标准，根据疼痛缓解、关节活动度及功能恢复三个方面进行疗效评定，优12膝，良 8膝，可3膝，差1膝。优良率为83.3% 差1膝是由于患者为76岁，同时有严重骨质疏松，术后下地负重过早致纠正角度丢失，内
9、翻畸形加重所致。讨 论HTO早期可以取得满意的治疗效果3,4，但是随着时间的延长，一部分患者的疗效呈下降趋势5。因此，对手术指征的选择显得非常重要。我们认为手术指征应包括：患膝术前内翻角度应不大于100，而且膝关节的韧带具有较好的稳定性；膝关节骨关节炎引起的疼痛主要发生在内侧间隔，而外侧间隔基本正常或同时合并有髌股间隙骨性关节炎者；膝关节的活动度至少应大于900；术后希望保持较强的活动能力者。HTO的设计是以生物力学的基本原理为指导的。Maque6从生物力学的观点来评价HTO，认为HTO作用机理是将膝关节的负荷从已受损伤的内侧关节间隙转移到相对正常的外侧关节间隙。从理论上延迟可预防膝内侧间隙骨
10、关节炎的进一步发展，并且可以解除内侧间隙的骨关节炎症状。有关理想的FTA角度的报道较多，但所有的报道都认为应该做到过度矫正畸形，目前较为公认的角度一般为1650-1700，这样的角度可以获得长期满意的结果，而且不致于影响美观。内固定材料，目前较多采用的是“L”型钢板、螺丝钉和骑缝钉。但有学者对此作了比较研究认为：无论采用何种内固定材料，术后的治疗效果无明显差异7。我们推荐使用“U”型骑缝钉，手术时操作简单，固定可靠，本组平均愈合时间为4.6月。但对骨质疏松患者应慎重。HTO做为一种治疗膝关节骨性关节炎的手术方法，具有明显的优点：（1）手术操作简单、并发症少。（2）手术后可以早期进行膝关节的功能
11、锻炼，避免手术后的膝关节粘连。（3）由于截骨平面位于松质骨，所以截骨后骨骼愈合快，不愈合的发生率低。（4）当手术疗效下降后，仍可以在二期行人工膝关节置换术。（5）手术后仍然可以从事一定强度的工作，这尤其适合于年纪较轻的膝关节骨关节炎的患者。参 考 文 献1 Jackson JP,Waugh W. Tibial osteotomy for osteoarthrits of the knee. J Bone Joint Surg(Br), 1961,43:746.2 Mathews LS. Proximat tibial osteotomy factors that influence the d
12、uration of statisfactory function. Clin Orthop,1988,229:193.3 Coventry M B. Osteotomy about the knee for degenerative and rheumatoid arthritis: Indications, operative technique, and resultsJ. J Bone and Joint Surg(Am),1973,55:23.4 Vainionpaa S, Laike E, Kirves P, et al. Tibial osteotomy for osteoart
13、hritis of the knee: A five to ten year follow-up studyJ. J Bone and Joint Surg(Am), 1981,63:938.5 Insall J N, Joseph D M, Msika C. High tibial osteotomy for varus gonarthrosis. A long term follow-up studyJ. J Bone and Joint Surg(Am), 1984,66:1040.6 Maquet, PGJ. Biomechanics of the knee. With applica
14、tion to the pathogenesis and the surgical treatment of osteoarthritis. Berlin: Springer-Verlag, 1984,165.7 Hee H T, Low C K, Seow K H, et al. Comparing staple fixation to buttress plate fixation in high tibial osteotomy. Ann Acad Med Singapore,1996,25(2):233.作者简介夏宁晓 男 40岁 台州市中心医院骨科 主任医师 联系电话：13058636312，办电：0576-8526162E-mail: .3
