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1、高血压患者的联合用药原那么高血压是最常见的心血管疾病。随着对高血压发生、开展机制的不断深入研究，高血压的治疗目的，也从单纯的追求降低血压，转变为在降低血压的同时尽量保护和逆转靶器官的损害，最大限度保护患者的重要脏器的功能，提高患者的生活质量， 延长寿命。 目前常用的降压药物主要包括以下五类：利尿剂、B受体阻滞剂、钙离子拮抗剂CCB、血管紧素转换酶抑制剂 ACEI 、血管紧素受体拮抗剂 ARB 。高血压患者的联合用药或复方制剂的应用也日趋广泛。1常用降压药物的种类1.1 利尿剂主要是噻嗪类利尿剂， 其主要作用机制是促进机体排水排钠，使细胞外液和血浆量减少，进而使血压下降。同时还可以使小动脉壁对血
2、管活性物质，如儿茶酚胺的反响性降低，或使局部释放前列环素或其他血管活性物质，导致小动脉扩而降低血压。噻嗪类利尿剂主要适用于高血压合并心力衰竭、老年高血压、高龄老年高血压、单纯收缩期高血压，特别是老年人收缩期高血压，肥胖及高血压合并心力衰竭者尤为适用。噻嗪类利尿剂的主要不良反响是低血钾，同时对血糖及血脂代有一定的不良影响，小剂量应用或联合用药可使其不良反响减少。另一类利尿剂吲达帕胺的应用也较广泛，其主要作用机制是抑制血管平滑肌细胞钙离子流，降低血管壁力和升压物质的反响，降低周围血管阻力而降压，适用于中重度或伴有肾功能不全的高血压患者。袢利尿剂主要适用于高血压伴肾功能不全者。1.2 B受体阻滞剂其
3、主要降压机制是抑制心肌收缩力、减慢心率，使心输出量减少而降低血压。其适应症包括伴有心绞痛、心肌梗死后、 快速性心律失常、 稳定型充血性心力衰竭的高血压患者，同时适用于轻中度高血压，特别是静息时心率较快 80次/分钟的中青年，对肾素活性偏高或合并心绞痛的患者尤为适用。主要不良反响是心脏的负性肌力、负性频率和负性传导作用， 故对心率缓慢、 心脏传导阻滞、 心力衰竭、 糖尿病、支气管哮喘及慢性阻塞性肺病患者禁用或慎用。1.3 钙离子拮抗剂主要通过对钙离子通道的阻滞作用，使血管平滑肌松弛，小动脉扩，降低外周阻力，到达降压的目的。二氢吡啶 类钙离子拮抗剂主要适应症包括老年高血压、周围血管病单纯收缩期高血
4、压、稳定性心绞痛、颈动脉粥样硬化、冠状动脉粥样硬化。因其对脂质、糖代无影响，尤其适用于合并高 血脂、糖尿病和老年高血压合并冠心病心绞痛的患者。主要不良反响包括便秘、心悸、颜面潮红、下肢水肿等。非二氢吡啶类钙离子拮抗剂主要适应症为心绞痛、颈动脉粥样硬 化、室上性心动过速，禁用于二度、三度房室传导阻滞者。1.4 血管紧素转换酶抑制剂ACEI 主要作用机制是抑制血管紧素转换酶， 使血管紧素 n生成减少，使小动脉扩，减轻外周阻力而降压。主要适应 症包括伴有心力衰竭、心绞痛、心肌梗死后、左室肥厚、左 室功能不全、 颈动脉粥样硬化、 非糖尿病肾病、 糖尿病肾病、 蛋白尿 / 微量蛋白尿、代综合征的高血压患
5、者，特别适用于 老年高血压和合并糖尿病的患者，禁用于妊娠、高血钾、双 侧肾动脉狭窄。主要不良反响是刺激性咳嗽。1.5 血管紧素受体拮抗剂ARB主要作用机制是使血管紧素n不能作用于相应的受 体而使血压降低。于ACEI相比，其抗高血压疗效相当，但本类药不影响激肽分解相关激肽酶n活性，很少导致与 ACEI 类似的刺激性干咳和咽、 喉 、 呼吸道肺等致命性血管神经性 水肿，其适应症同 ACEI ，但耐药性和依从性更好。1.6 a受体阻滞剂由于与其他类降压药物无良好的协同作用。目前应用较少。此类药物选择性的作用于突触后a 1受体，对小动脉和小静脉均有舒作用，使外周血管阻力下降，而使血压下降。长期应用不影
6、响血脂和血糖的代。对血钾和尿酸无影响。适用于轻中度原发性高血压或肾性高血压，对合并高血脂患者，妊娠合并高血压和高血压合并糖尿病者均较适用，特别适用于老年高血压合并前列腺肥大者。此药可引起体位性低血压、药物性晕厥和心悸等。2高血压药物治疗的现状单一药物治疗的优点是服药方便、花费少，但是单一用药一般仅可控制40%-60%，甚至更少患者的血压，高血压二级或三级患者疗效差。常用药物量效曲线低平，如果效果不好时逐渐增加剂量时，疗效虽然增加不多，但不良反响却明显增加。患者并发症或危险因素限制了充足剂量的使用。由于高血压的发病机制涉及遗传、生活环境改变、不良生活习惯以及肾素 -血管紧素-醛固酮系统 RAAS
7、 、 交感神经系统、体液容量系统等多个神经分泌系统功能异常，单药治疗血压达标率低，而且只能对高血压的某种机制进展干预，疗效有限。目前在临床工作中已经广泛应用联合降压药物治疗。3联合降压用药的优点原发性高血压的病因不明，体决定血压水平的机制较多。因此，从病理、生理角度高血压的治疗不应局限在针对1个靶点。包括作用机制不同的药物降压作用可能协同或互补；小剂量联合可以减少单一大剂量用药导致的严重不良反响；并用药物可以互相限制另一药物诱导的不良代偿；有利于防治患者存在的多种危险因素与并发症。新版欧洲高血压学会/ 欧洲心脏病学学会指南认为，起始治疗采用两种药物联合治疗的益处包括：适用小剂量的两种药物联合治
8、疗时防止了应用单药全剂量时出现的不良反响；对于血压极高的患者，联合治疗可以防止单药治疗的徒劳和减少器官损伤；简化了治疗同时提高患者对治疗的依从性；使患者血压水平尽早达标等。联合降压治疗可干预多种升压机制。 低剂量抗高血压药物的联合治疗，可减少不良反响；两种不同峰效应的药物联合治疗，还可延长降压时间，到达长效、平稳降压，并加强对靶器官的保护。动物实验证明，不同降压机制的药物联合应用不仅对降压有协同作用，而且在稳定血压、改善动脉压力感受性放射功能等方面均有协同作用。这些均有助于阻止靶器官损伤，防止并发症的发生。血压轻度升高且总体心血管危险较低的患者起始治疗可以选用单药。但初始血压为 2级、 3级高
9、血压，以及血压在正常值、但心血管危险高或极高的患者，应该选用两种药物小剂量联合治疗。4联合降压药物治疗方案中国高血压防治指南基层版2021曾推荐以下前四种组合方案，必要时或慎用后两种组合方案：1CCB和ACEI或ARB ;2ACEI或ARB和小剂量利尿剂；3CCB二氢叱陡类和 小剂量B受体阻滞剂；4CCB和小剂量利尿剂；5小剂量利 尿剂和小剂量B受体阻滞剂；6a受体阻滞剂和B受体阻滞剂。在新版的中国高血压防治指南2021年修订版中认为，高血压是一种以动脉血压持续升高为特征的进展性“心血管综合征，常伴有其他危险因素、靶器官损害或临床疾患，需要进展综合干预，并且提出降压治疗的根本原那么包括初始较小
10、有效治疗剂量，逐步增加剂量；建议一天一次给药而有持续24小时降压作用的长效药物，以有效控制夜间血压与晨峰血压，更有效地预防心脑血管并发症的发生； 2级以上高血压为到达目标血压常需联合治疗。对血压A 160/100mmHg或中危及以上的患者，起始即可采用小剂量两种药物联合治疗，或用小剂量固定复方制剂；根据患者具体情况和耐受性及个人意愿或长期承受力，选择适合患者的降压药物。目前对于血压A 160/100mmHg ,或高于目标血压 20/10mmHg的高危患者强调起始联合治疗，具体联合方案如下。4.1 优先考虑以下方案第一步： ACEI/ARB 加二氢吡啶类钙通道阻滞剂 A+C ；ACEI/ARB
11、加噻嗪类利尿剂 A+D ；二氢吡啶类钙通道阻滞剂加噻嗪类利尿剂 C+D ；二氢吡啶类钙通道阻滞剂加B受体阻滞剂C+B；低剂量固定复方制剂。第二步： 如果经以上治疗血压未达标， 开场三联降压治疗，ACEI/ARB 加二氢吡啶类钙通道阻滞剂加噻嗪类利尿剂；或ACEI/ARB加二氢叱脏类钙通道阻滞剂加B受体阻滞剂；或ACEI/ARB加曝嗪类利尿剂加a受体阻滞剂。4.2 可以考虑或一般推荐以下方案利尿剂+ B受体阻滞剂；a受体阻滞剂+ B受体阻滞剂；二氢叱脏类钙通道阻滞剂 +保钾 利尿剂；噻嗪类利尿剂 + 保钾利尿剂。4.3 不常规推荐ACEI+ B受体阻滞剂；ARB+B受体阻滞剂；ACEI+ARB 。5开展趋势目前个体化治疗是高血压降压治疗的根本原那么， 而根据不同的患者，或同一个患者不同的治疗阶段，使用不同的联合用药方案，在现有的条件下可以实现降压疗效的最大化，减少降压药物的不良反响，兼顾患者多种危险因素和并发症以及并存疾病，改善生活质量。固定复方制剂也属于联合用药方案之一，我国自行研制的复方降压制剂常用的有复方降压片和降压0 号等。这些药物具有价格低、起效快、服用方便、易为广阔患者承受的特点，被临床广泛应用。近来又有新的复方制剂大量问世，将为今后高血压的防治发挥更重要的作用。
