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1、.xxx西医院质量平安与风险管理系统医疗质量是医院生涯的全然，是推进医院开展的支柱，是表白医院综合竞争力的要紧目的。为更加科学、高效的做好医院医疗质量管理任务，保证医院医疗平安，树破灵台县皇甫谧西医院医疗质量管理系统。一、目的通过医疗质量管理系统的树破，使我院医疗质量管理任务抵达规范化、科学化跟系统化，有效防止或添加医疗效力活动中形成的开门见山或埋伏的医疗侵害，把医疗风险把持在最小程度。二、结构管理（一）成破灵台县皇甫谧西医院医疗质量管理委员会。委员会主任：xxx委员会副主任：xxx委员会成员：xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx要紧职责：1、医院医疗质量管理，监督指导医疗质
2、量管理任务标准化运行。2、制定医院医疗质量评价标准，指导科室开展医疗质量管理工作，促进医疗平安。3、对医疗质量管理的开展趋势停顿前瞻性研讨，探求更为严谨、更为科学的医疗质量评价方法。4、依法对执业人员及其执业范围停顿管理，严峻按次序审批新.技能工程及要紧手术，担负医疗后果的评审任务。5、活期召开医疗质量管理任务专题聚会，每季度至少一次，重点分析近期存在的医疗平安隐患，研讨讨论整改见解。（二）各临床科室由科室主任及护士长牵头，科室骨干成员参与，成破医疗质量把持小组。要紧职责：1、完成科室质量管理及把持任务。2、制定年度医疗质量把持方案及实施方案3、每月底对科室质量把持情况停顿总结，填写每月医疗质
3、量管理与接着改进总结4、每岁尾对本科室医疗质量管理及把持情况停顿总结，并撰写科室年度医疗治疗总结。三、要紧内容（一）树破健全医疗质量相关制度，使我院医疗质量管理标准化、制度化。按照国家相关卫生法律法那么如执业医师法、病历抄写全然规范、医疗机构管理条例、医疗事故处理条例及中华国夷易近共跟国侵权任务法等为标准，结合医院理论情况，结构各局部、相关专家不断完满医院医疗照料护士核心制度、技能标准及其他相关规章制度，完满制度系统树破。健全各科室任务制度及各级人员岗位职责，落实各科室、各级医务人员的责、权、利。.（二）完满质控系统，强化质量监督1、健全医疗质量监控结构，各级结构严峻实行职责医院将树破一个全员
4、参与、多层次的静态四级医疗质控收集（院级质控、天性性能局部质控、科室质控、医护技质控员自查互控），制定质控目的，清楚各个质控收集的任务天性性能及任务分工，各级结构活期开展监督检查，有效地停顿自控跟互控，实施环节跟终末医疗质量全面监控，促进了院指导、天性性能局部跟业务科室之间管理上的互动，形成全员共参与、全院齐抓共管医疗质量的优良格式。（1）一级收集：由科室每个医务人员停顿自控跟互控，使医务人员真实做到质量从四周做起，自我约束，互相监督。各科质控员（质控医师、质控护师、质控技师）严峻按照医院的规章制度跟质控标准，实时监控本科跟相关局部的医疗质量静态，如检查各项规章制度、技术把持规程的贯彻实行、医
5、疗文件抄写质量，报告本科的医疗过失落情况以及提出改进医疗质量的公正化建议。（2）二级收集：由各科室主任、科护士长、技能组组长形成的科室质控小组实施第二级质控，每月有方案地结构本科室医疗、照料护士、技能质量的自测自评任务，按照照应质控目的随时检查全科医务人员实行任务职责的情况，分析科室医疗质量数据、病人赞赏情况、质量缺陷征询题，自我查寻医疗隐患，自评任务优劣，在科内传达正反模范及抓重点教诲讲评，并实时制定质量改进方案、方法跟方案新的质量目的，完成以科室为单位的结构管理严密性、规章制度的严肃性、技术把持的严峻性跟临床思维的严谨性。.（3）三级收集：由与医护质量管理任务有关的天性性能局部担负实施第三
6、级质控，如信息科实时准确地统计各科室的根底质量、终末质量及环节质量目的的数据；照料护士部每季度停顿一次院内照料护士质量检查；控感办对院内感染停顿单方面综合性的监控跟目的监控，随时把持医院感染静态，并做好院内感染的调查、防范、消毒、隔绝等把持工作；医务部担负敦促、调跟上述天性性能局部对各科室的考评任务，收集反响各层面质控信息，活期或不活期有重点地深入科室开展医疗调研任务，调查核实医疗缺陷情况，将检查结果实时书面反响至有关科室，并制定考评标准跟质量把持方案，结构每季度一次的医疗质量专项检查任务，不活期抽查各种医疗文件的抄写质量及大年夜夫值班在岗情况等。（4）四级质控：由医院医疗质量管理委员实施第四
7、级质控，作为院级督查及决定层，活期召闭聚会研讨、分析、处理质量管理任务中的要紧征询题，对医疗质量模范案例停顿评议，综合评价医疗质量，制定质量管理战略、质量目的目的、质量管理方案、质量系统树破等医疗管理决定。2、凹陷重点，把持关键，加强薄弱环节质控实施以环节质量为重点的全程把持管理方法，尤其抓重点环节、重点科室、重点人群，对易出医疗平安征询题的重点质量环节采用单方面检查、抽样检查或活期检查，并采用照应把持方法，实时改正存在的质量征询题。（1）针对病历质量监控不到位的情况，加强对病案文书的质量.管理，对住院病历实施三级质量把持：科室质控员担负科室所有住院病历归档前的质量监控任务；病案室任务人员检查
8、病历的残缺性，严峻按照病历退修标准对有缺陷病历（如资料缺失落跟记录不全等）实时登记并通知修正，经再次质检合格前方能归档入库；由临床专家形成的病历质量检查小组每季度抽查运行病历跟出院归档病历，按病历评分标准停顿评分，质控科将检查结果反响至相关科室，敦促其提出整改方法，不断提高病案抄写的残缺性跟准确性。（2）实行每月一次的医疗质量查房制度，检查人员由业务副院长及医务科、质控科、照料护士部、药剂科、控感局部等有关人员形成，要紧内容包括：检查各项规章制度如三级检诊制度、援救制度、会诊制度、术前讨论制度、去世亡病例讨论制度等贯彻实行情况；检查医疗照料护士文书质量如疑征询病例讨论、会诊记录、病人诊断、检查
9、、治疗是否公正有效、急危宿疾人援救是否实时，在外科重点检查围手术期的处理及对并发症、院内感染的处理等；对疑征询、危宿疾人结构停顿专项检查，独特分析诊断治疗中的难点，提出处理见解。每次查房情况活期以传达方法下发各科室，互相深造阅历，改正缺少，独特提高医疗质量。3、强化约束机制，严峻实施奖惩制度，做到奖罚清晰、任务明确（1）运用鼓舞与约束相结合的方法，将每季度医疗质量交叉检查的考评分数纳入科室综合目的调查，作为科室的绩效评价目的，与科室奖金分配、人员评聘提升晋级挂钩，加强质控任务的约束力；.（2）设破医疗质量优胜奖、质量把持奖，每年评选一次，并对质量管理任务凹陷的科室跟集团给以精神跟物质褒奖；（3
10、）树破医疗缺陷任务清查制度，对违背医疗规章制度者坚决严肃处理，视情节轻重按医院相关规那么给以照应的经济奖励，耽误责任人评聘及提升，对发生严峻医疗、过失落事故的科室，撤消年终评优资格并承担照应的经济赔偿任务。全院各级质控收集成员实行各自职责，层级质控，四级检查，动态监控，一级向一级担负双向反响，各个环节严密结合，构因素片、分点自查互控的闭环监控系统，加大年夜了一样往常质控任务的督查力度。（三）树破健全质控标准跟检查调查标准，完满医疗质量评价体系树破，使医疗质量评价系统标准化、标准化。1、制定具体、清楚跟可衡量的各科室医疗质量把持目的，如诊断质量目的、治疗质量目的、任务量跟任务效能目的、医学检验技
11、能目的、病人成效目的、病历质量目的、质量本钞票把持目的、板滞运作目的等，标准各级医护人员的把持次序、诊疗举动，使业务活动纳入标准化管理轨道。2、结构专家修订各项医疗质量检查调查标准如制度树破健全考核标准、制度实行调查标准、医务人员依法执业调查标准、患者平安调查标准、医疗效力流程调查标准、医疗技能调查标准、医疗文书考核标准等，标准医疗质量管理检查任务，科学、高效的推进医疗质量接着改进。3、在质控内容上夸大年夜对质量征询题是否有整改方法、改进方法是.否实时，凹陷对医疗质量的接着改进，形成质控的良性循环。（四）实施临床路途，加强病种质量管理为了标准临床诊疗举动，提高医疗质量，保证医疗平安，按照卫生部
12、临床路途管理指导原那么跟相关标准，大力推进我院临床路途管任务。（五）树破有效的医患一样机制，保证患者知情赞成权利借鉴国际有名医院的成功阅历，进一步完满医疗知情通知，分歧各项诊疗把持知情赞成书的内容跟格式，让实时患者了解跟把持治疗信息，独特医务人员完成治疗。为有效防范平安隐患跟医疗胶葛供应知情保证。（六）严峻医疗技能的准入管理，防范医疗风险,保证医疗平安。严峻按照医疗技能临床运用管理方法跟医院新技能、新材料准入制度相关规那么，严把医疗技能准入关，细心实行各级手术准入制度，规那么引进运用的新技能、新工程必须符合国家的有关法律法规的恳求，不得违背医学伦理品格，并严峻实行新技能、新工程的申报跟评审任务
13、。（七）加强医疗质量培训，强化医务人员质量把持见解，营造良好的质量文化气氛。1、制定医疗质量培训方案，开展全方位、多路途、多层面的医疗质量培训任务。2、为医护人员活期开展医疗法律法那么、维权自律及医疗平安讲座，加强依法行医法制不雅观点，加强防范医疗过失落事故的才干。.3、加强岗前培训跟接着教诲任务，提高医务人员的业务素养。（1）对新临床医师停顿岗前培训、轮转跟调查，加强根底实践、全然把持、全然技能的深造；（2）细心抓幸而岗人员的业务深造，有方案、有重点地停顿方法多样的新知识、新技能培训，对住院医师加强以“三基、“三严为重点的标准化培训，对专科人员凹陷“高、精、尖专科技能培训，选派技能骨干到省内外医院深造，提高专业技能程度；（3）对不存在执业资格或达不到执业标准的医务人员有计划、有针对性地加强执业技能培训跟调查。（八）加强信息管理系统树破，提升医疗质量管理程度。运用医院信息管理系统对医疗质量停顿实时静态监控是频年来的一个新的趋势，我院将不才一步的任务中，加强医院信息系统树破，将医疗质量监测、缺陷监控及环节质量警示分析纳入信息系统，使医院质量管理收集化、信息化、数字化、平台化，提高医疗质量把持及管理的效能与程度。xxx西医院二0一八年一月十日.
