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1、第十节皮瓣移植术患者护理指引一、评估O 全身评估1、评估患者生命体征、试验室指标（血常规、血生化、出凝血 时间、 肝功能等），心、肺功能测定。2、评估患者的一般资料、现病史、有无外伤史、既往病史、过 敏史、 有无冠心病、高血压病、糖尿病等全身疾病。O 专科评估1、评估缺损处的创面和周围皮肤的条件。皮瓣供区有炎症、破损、湿 疹等情况应及早告知医生处理。2、评估全身营养状态，改善供血皮肤血运。3、评估患肢的感觉、运动情况。4、评估患者疼痛部位、程度、性质。O 心理社会支持评估 评估患者（家属）心理状态、家庭及社会支持情况、对该疾病的 相关 知识了解程度。二、术前护理O 缺损创面的护理1、保持伤口敷
2、料的干洁。2、改善全身营养状况。O 皮瓣供区皮肤保护清洁皮肤，保持供区皮肤的完好。O 心理护理 告诉患者有关手术的正确信息，有充分的心理准备，调整其对手 术的 期望值。O 疼痛护理1、抬高患肢，患肢维持在功能位或保持在固定位置略高于心脏 水平 10 15cm。2、必要时给予镇痛剂缓解疼痛。3、指导患者深呼吸、转移注意力等放松技巧。O 生活护理 协助生活护理，满足患者日常生活需要；术前 2 周戒烟。O 术前准备1、解释手术的方式、麻醉方式、术前后配合事项及目的。2、指导患者床上大小便训练。3、备皮，范围要跨两个关节；清洁。必要时配血。术前禁食 12h。4、术前宣教：与手术有关的知识。三、术日护理
3、O 送手术1、核对姓名、病历、物品。2、测量生命体征，更衣，取下佩戴饰品、活动义齿，留置尿管。3、确认患者已禁食、禁饮；女性患者有无月经来潮。4、检查各种检验结果、手术同意书是否齐全。5、肌内注射术前针。O 接手术1、了解术中情况、手术方式、麻醉方式、皮瓣范围、蒂部位置2、监测患者意识、生命体征、尿量情况，必要时低流量吸氧； 指导患者深呼吸、有效咳嗽。3、观察伤口敷料有无渗血、渗液。4、如有引流管，予妥善固定并标示，保持引流通畅，定时离心 方向挤压引流管；观察引流液的量、颜色、性质。5、观察皮瓣血循环情况：如皮肤颜色、温度、有无肿胀、肿胀 的程度 毛细血管反应、组织张力等。6、观察患肢的感觉、
4、运动情况。7、观察患者疼痛部位、程度、性质。去枕平卧6h,每2h翻身、拍背。O 术后宣教 1、环境的保持：室温保持2325 C,湿度50%60%,安静，减少陪护，禁烟。2、皮瓣区及蒂部勿受压的目的及重要性。3、持续进行烤灯保暖的距离、目的及重要性。4、疼痛知识的宣教，及时予镇痛药止痛及目的5、绝对卧床的目的。6、禁食 6h 后予普食，适当多喝水，告知每天的喝水量等饮食知 识宣 教。7、所用药物知识宣教。四、术后护理O 常规护理1、监测生命体征，必要时监测尿量情况。2、观察伤口敷料有无渗血、渗液，保持引流液的量、颜色、性 质， 是否有活动性出血。3、饮食：禁食6h后进食流质或半流质；术后第一天给
5、予高热量、高 维生素、粗纤维、易消化饮食。4、体位：绝对卧床休息 1014天，患肢制动，抬高至略高于心 脏水平，采用平卧位或健侧卧位； 14 天后方可离床。5、环境的维持：局部保温：术区上方3050cm局部烤灯（60W持 续保暖。室温2325 C,湿度50%60%。禁烟：禁吸 烟及吸二手 烟。O 专科护理病情观察：皮瓣区血循环的观察及护理。 皮温：正常在3335C,与健侧相比相差V 2C；术后24h皮温略高 于健侧12C，术后3天每小时测量温度与健侧对 照，测量皮温的 部位要固定。 皮瓣颜色：包括有无黑色、青紫色、暗红、红润（正常） 、苍 白等色泽变化。 毛细血管充盈时间：用小指指腹或用棉签轻
6、压，正常情况下 指压皮肤后松开手指，1 2s 内皮肤毛细血管迅速充盈。 血管 栓塞时毛细血管回流受阻，皮肤呈现苍白。 皮瓣的肿胀程度：轻微肿胀是正常表现。用以下符号表示肿 胀程度 ： 1度肿胀：皮纹变浅；H度肿胀：皮纹消失；山度肿胀：出现水泡。O 石膏护理保持有效固定，观察有无过松或过紧。O 疼痛护理1、避免引起疼痛加重的因素，如体位不当、固定过紧、伤肢位 置不当、 操作频繁等。2、实施非药物干预措施，如患者教育、音乐疗法、分散注意力等放松 疗法。3、按医嘱使用镇痛剂止痛O 用药护理按医嘱使用抗感染药物、 抗凝及解痉药物、镇痛药物，观察不良 反应 （如恶心、呕吐、头晕、心悸、出血等）的发生以及
7、定期复 查血常规、 出凝血常规。O 并发症的观察及护理1、出血：观察术后伤口局部出血情况及引流情况。2、感染：观察体温变化、伤口情况，按医嘱予抗感染治疗。3、血管危象：静脉危象：有无皮肤暗紫，皮温正常，偏高， 毛细血管充盈反应时间缩短， 表面出现水泡或血泡，创面渗血为 暗紫 色组织张力高。动脉危象；有无肤色苍白，皮温低，毛细 血管充盈时间延长或反应消失，皮肤表面瘀斑，组织张力低。O 健康宣教1、带蒂皮瓣断蒂前的注意事项：断蒂时间：术后3 4周。断蒂 3 天进行皮蒂的血供阻断训练，逐步延长钳夹皮瓣部的时间，夹蒂时注意观察皮瓣远端的血循环。2、术后疼痛症状加重或感觉、 运动异常时，及时报告医护人员。3、指导患者（家属）自我观察皮瓣的血循环。五、出院指导O 用药指导解释药物的作用、不良反应。O 注意保持皮瓣附近皮肤的清洁卫生。O 随诊指导1、若伤口出现红、肿、热、痛、渗液，皮瓣出现肤色改变（如 苍白或暗紫时）应随诊。
