《血液透析与腹膜透析.doc》由会员分享，可在线阅读，更多相关《血液透析与腹膜透析.doc（11页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、血液透析与腹膜透析1 概念：腹膜透析是将配制好的透析液灌入腹腔，利用腹膜的弥散和超滤作用，将体内蓄积的代谢废物排出以维持水、电解质和酸碱平衡的疗法。 腹膜是一种很好的生物性半透膜，具有良好的弥散、渗透、分泌和吸收功能。成人腹膜面积约为2.2m2，比二侧肾脏肾小球毛细血管表面面积1.5m2为大。在病情需要时，腹膜可作为透析膜，通过与腹膜表层血管中的血液进行透析，体内蓄积的代谢产物和过多的电解质可随透析液排出体外，从而达到消除体内有毒物质，调节水、电解质和酸碱平衡的目的。血液透析（Hemodialysis），临床意指血液中的一些废物通过半渗透膜除去。血液透析是一种较安全、易行、应用广泛的血液净化方
2、法之一。透析是指溶质通过半透膜，从高浓度溶液向低浓度方向运动。血液透析包括溶质的移动和水的移动，即血液和透析液在透析器(人工肾)内借半透膜接触和浓度梯度进行物质交换，使血液中的代谢废物和过多的电解质向透析液移动，透析液中的钙离子、碱基等向血液中移动。 血液透析所使用的半透膜厚度为1020微米，膜上的孔径平均为3纳米，所以只允许分子量为1.5万以下的小分子和部分中分子物质通过，而分子量大于 3.5万的大分子物质不能通过。因此，蛋白质、致热原、病毒、细菌以及血细胞等都是不可透出的；尿的成分中大部分是水，要想用人工肾替代肾脏就必须从血液 中排出大量的水分，人工肾只能利用渗透压和超滤压来达到清除过多的
3、水分之目的。现在所使用的人工肾即血液透析装置都具备上述这些功能，从而对血液的质和量 进行调节，使之近于生理状态。 2 原理: 腹膜透析：a. 腹膜是半渗透生物膜(透析膜)b. 清除能力：尿素钾、氯、钠、肌酐尿酸和碳酸盐钙和镁c. 腹膜血管和透析液之间可透过物质，依浓度梯度从浓度高的一侧向浓度低的一侧移动d. 水分则按渗透梯度从渗透浓度低的一侧流向渗透浓度高的一侧e. 浓度差越大则弥散速度越快f. 透析液内的渗透剂 葡萄糖（浓度1.5%，2.5%，4.25）g. 调整葡萄糖浓度可增减透析液的渗透压，使用高渗透析液可增加超滤作用血液透析a. 透析是指溶质从半透膜的一侧透过膜至另一侧的过程。任何天然
4、的(如腹膜)或人造的半透膜，只要该膜含有使一定大小的溶质通过的孔径，那么这些溶质就可以通过弥散和对流从膜的一侧移动到膜的另一侧。b. 人体内的“毒物”包括代谢产物、药物、外源性毒物，只要其原子量或分子量大小适当，就能够通过透析清除出体外。其基本原理是弥散和对流。c. 弥散就是半透膜两侧液体各自所含溶质浓度梯度及它所形成的不同渗透浓度，溶质从浓度高的一侧通过半透膜向浓度低的一侧移动。d. 对流也称超滤，是指溶质和溶剂因透析膜两侧的静水压和渗透压梯度不同而跨膜转运的过程。e. 血液透析是利用半透膜的原理，将患者血液与透析液同时引进透析器，在透析膜两侧呈反方向流动，凭借半透膜两侧的溶度梯度、渗透梯度
5、和水压梯度，通过弥散、对流、吸附清除毒素；通过超滤和渗透清除体内多余的水分；同时补充需要的物质，纠正电解质、酸碱平衡紊乱。 另外，透析这个词只是一般的叫法，专业名词叫血液净化。血液净化的涵义是：把患者的血液引出身体外并通过一种净化装置，除去其中某些致病物质，净化血液， 达到治疗疾病的目的。血液净化应包括：血液透析、血液滤过、血液灌流、血浆置换、免疫吸附等。腹膜透析虽然没有将血液引出体外，但其原理都是一样的。由此 可见，血液透析只是治疗慢性肾衰的方法之一。另外还有许多的治疗方法，只是由于平时大家接触的不多，所以大家都不太熟悉。其基本原理相似，都是利用半透膜只能通过小分子物质而不能通过大分子物质的
6、原理。达到对代谢产物及致病物质的清除。下面，简单地向大家介绍一下不同的透析方法。 血液透析：历史最久、应用最多的一种方法。主要是通过两个途径来完成其人工肾的替代功能：通过半透膜的弥散作用清除代谢产物；利用超滤压及渗透压将水分从血液排除。由于该方法安全、易行，可应用于绝大部分的肾衰患者。 血液滤过：在血液透析基础上发展起来的一种透析方法。基本原理为：通过增加透析器内血液的压力，使血浆中的水分、小分子物质及部分中分子物质排除，再输入置换液。由于这种方法更接近肾脏功能，透析效果也比单纯血液透析要好。 连续动静脉血液滤过：为血液滤过的一种类型，模拟肾小球的滤过功能，利用患者的动静脉血流压力差和重力作用
7、进行体外持续超滤，在低血压、低血流量和低滤过压 的情况下使水分从体内排出。适用于心衰、低血压、伴多脏器功能衰竭、创伤后及严重高分解代谢需全静脉营养的急性肾衰患者。 血浆置换、免疫吸附、血液灌流：血浆置换：将人体血液引出体外，将血浆分离，再将血细胞和相应置换液混合后回输体内。 免疫吸附：由血浆置换发展来的一种技术，是通过吸附原理去除血循环中的致病物质，从而达到治疗目的。其过程是使血浆通过一根含有配体的吸附柱，吸附掉致病物质。 血液灌流：与免疫吸附相似，通过吸附罐内的吸附剂吸附毒物、药物及其代谢产物，以达到治疗目的。 3 适应症:腹膜透析： 急性肾功能衰竭；慢性肾功能衰竭；急性药物或毒物中毒；水、
8、电解质失调：高钾血症、代酸、高钙血症、水中毒、高钠血症。血液透析：急性肾功能衰竭；慢性肾功能衰竭；急性药物或毒物中毒；难治性心衰，肺水肿，肝硬化，肝肾综合症，肾病综合征，电解质紊乱，肝性脑病，高胆红素血症，高尿酸血症，精神分裂症和牛皮癣等也有血透治疗效果。尿毒症综合征；容量负荷过重所致的脑水肿，肺水肿及高血压；尿毒症并神经、精神症状；尿毒症性心包炎；血尿素氮28mmo1L，血肌酐530840mo1L；Ccrl0mlmin；血钾65mmolL；HCO3一68mmolL(15% voI)；尿毒症性贫血，Hb60gL，HCT80mgL。急症透析指征：高钾血症；肺水肿；尿毒症脑病；尿毒症心包炎。4 禁
9、忌症：腹膜透析：解剖学及功能上异常；新近的腹部手术；腹部有外科引流管；全身性血管疾病；不能摄入足够的蛋白质和热量；晚期妊娠或腹内巨大肿瘤；局限性腹膜炎；严重肥胖；肠造瘘术或尿路造瘘术。血液透析：（血透只有相对禁忌证）恶性肿瘤晚期；非容量依赖性高血压；严重心肌病变而不能耐受血液透析；精神病患者和拒绝接受透析治疗者；颅内出血及其所致的颅内压增高；严重休克和心肌病变所致的顽固性心力衰竭、低血压。5 腹膜透析的优势与缺点优势:a. 适用范围广：腹膜透析是持续性内透析系统，无需进行体外循环，故心血管的稳定性好。b. 透析效率高：对中分子物质的清除好，腹膜透析能有效的改善尿毒症症状，对贫血及神经病变的改善
10、优于血透。c. 保存残存肾功能比血透好：腹膜透析不会出现血透中常见的反复低血压，而造成肾缺血；也没有血透过程中的淋巴因子释放，导致残存肾组织的损害d. 腹膜透析是最接近生理状态的治疗方法：腹膜透析过程中没有血液动力学、体液容量和血生化的骤然变化。e. 生活质量高，患者可自由活动。f. 治疗费用低。缺点:a. 要进行自我/家人透析操作 （3-4次/日）b. 居住环境要求，家中存放透析液。c. 腹部带有透析管感觉不便，体形变化。d. 感染的危险。e. 代谢并发症。f. 腹内压增高。6 并发症腹膜透析：a. 水电解质紊乱及酸碱失衡：高钾血症低钾血症。低钠血症高钠血症代谢性碱中毒代谢性酸中毒。b. 低
11、血压。c. 肺部感染和胸腹积液：由于尿毒症病人机体抵抗力差和长期腹膜透析，腹腔内保留透析液，使隔肌上升，肺不张，换气功能障碍而发生坠积性肺炎的机会较多。d. 腹部并发症：可有腹痛、切口裂开、血性腹水、气腹、急性膜腺炎等。e. 腹膜透析的慢性并发症：漏液腹疝高脂血症糖负荷增加。血液透析：即刻并发症每次血透过程中或血透结束后几小时内发生的与透析本身有关的并发症。(一)失衡综合征：常见于尿素氮和肌酐水平很高，尿毒症症状很明显的患者，尤其多见于初次透析及透析诱导期。其原 因主要是透后以尿素为主的一些物质在血液和脑组织之间分布不均匀，加上PH值不均衡引起脑水肿及脑缺氧，表现为透中及透后头痛、乏力、倦怠、
12、恶心呕吐、血 压升高、睡眠障碍，重症者可有精神异常、癫痫样发作、昏迷甚至死亡。(二)低血压：血透最常见的并发症。发生原因包括有效血容量减少，超滤过多过快，自主神经病 变，血管收缩降低，心钠素水平过高以及降压药物影响等。表现为头晕、胸闷、面色苍白、出汗、黑朦、恶心呕吐、肌肉痉挛甚至意识丧失。 治疗主要是迅速补充血容量，同时减慢血流量，减少或暂停超滤。预防措施包括透析器预充，血流量由小渐大，采用序贯透析或高钠透析，并嘱患者控制透析间期体 重增加以减少超滤量。(三)低氧血症：多见于醋酸盐透析，其原因与醋酸盐在体内的代谢及其降低血中CO2和HCO3 浓度有关。透析膜生物相容性差可导致肺毛细血管内白细胞
13、聚集影响换气功能，也是产生低氧血症的一个重要原因。临床表现多不明显，原有心肺疾病的患者或老 年人可能出现缺氧症状，甚至诱发心绞痛及心梗。治疗上予鼻导管吸氧即可。预防措施包括：使用碳酸氢盐透析液并使用生物相容性好的透析器。 (四)心律失常：常由低钾血症引起，低钾原因多为反复使用低钾或无钾透析液。溶血时可产生高钾血症从而诱发心律失常，但相当罕见。透前使用洋地黄类药物的患者由于透析中血钾浓度下降及酸碱度变化，可发生洋地黄中毒诱发心律失常。防治措施有：饮食控制含钾食物以防透前高血钾，严格限制透析患者洋地黄类药物的使用，以及使用含钾3.0mmol/L的透析液。发生心律失常时可使用抗心律失常药物，但需根据
14、药物代谢情况调整剂量。(五)心包填塞：血透中及透后短时间内发生的心包填塞多为出血性，常在原有尿毒症性心包炎基础 上由于应用肝素引起心包出血。临床表现为：血压进行性下降，伴休克征象；颈静脉怒张、肝大、奇脉、中心静脉压升高；心界扩大，心音遥远；B超见心 包大量积液等。治疗措施：透析中发生者应立即停止透析，以鱼精蛋白中和肝素，并严密观察病情变化。填塞症状严重者可予心包穿刺引流减压或直接行外科引流减 压。预防措施主要是对疑有尿毒症心包炎患者，尤其是心前区闻及心包摩擦音的患者，使用低分子肝素或无肝素透析。(六)溶血：多由透析液失常及透析机故障引起，如果透析液低渗、温度过高、氯和氯胺或硝酸盐含 量过高等，
15、其它还见于异型输血，消毒剂残留等。急性溶血时患者出现回血静脉疼痛、胸闷、心悸、气促、烦躁，可伴严重腰痛及腹部痉挛，严重者有发冷、寒战、 血压下降、心律失常、血红蛋白尿甚至昏迷。透析液低渗引起者还可同时出现水中毒或脑水肿。少而缓慢的溶血则仅表现为贫血加重。（七)空气栓塞：由于透析机有完善的监控措施，空气栓塞很少发生，多由操作失误或管道破损引起。一次进入5ml以上空气即可引起明显栓塞症状，坐位时主要引起脑栓塞，卧位时主要引起肺动脉高压及急性右心衰，也可出现冠脉栓塞或脑栓塞，体查闻及心脏搅拌音。(八)脑出血：维持性血透患者的主要死亡原因之一。主要由高血压及抗凝引起，临床表现与非透析患者脑出血类似，治疗亦相同。(九)硬膜下血肿：常见原因有：头部外伤、抗凝、过度超滤、高血压等。临床表现与失衡综合征类似，但更为持久。头部CT可明确诊断。治疗上以内科保守治疗为主，710天内须继续透析者应行无肝素透析或改为腹膜透析。远期并发症 血透技术使慢性肾衰患者生存期明显延长，然而血透并非完全的肾脏替代治疗，它不能完全清除体内尿素症毒素、不能完全纠正尿毒症引起的代谢紊乱、也不能替 代肾脏内分泌功能。随着透析时间延长，毒素积累，代谢紊乱和内分
