休克的病情观察与护理

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1、休克的病情观察与护理休克是因出血、严重创伤、感染、过敏、心脏病患等原因引起急性循环功能不全、组织和器官氧合和血液 灌注不足、微循环淤滞、普遍性细胞缺氧而使重要器官受损，出现一系列全身反应的病 理综合征。休克的病因与分类一、病因1. 血容量不足：出血、失水、失血浆等原因，血容量突然减少。2. 创伤：（N源性休克），因撕裂伤等引起肌肉、内脏，中枢神经系统损伤，此外骨折，手术可引起 创伤性休克。3. 感染：（中毒性休克）：细胞、真菌、病毒等。4. 过敏：如青霉素过敏一BPJ，喉头水肿，呼吸困难一死亡5. 心源性因素：心梗、心包填塞、心肌炎、严重心率失常等。6. 神经源性因素：剧痛、脑脊髓创伤、麻醉意

2、外等反射性血管扩张、血量 J二、分类1. 按病因分类同上2. 按病理生理分类：低血容量、心源性、阻塞性、血流分布性等。休克的病理生理、彳氐血容量休克的代偿期：全身血容量减少，回心血量减少（中心静脉压J）心率T，周围血管 阻力增变，组织灌注减少。交感神经兴奋肾上腺素引起血管平滑肌收缩， 使血液流 入大脑，心脏，休克 时大脑血流量占排量的 80%二、低血容量性休克的失代偿期：低血容量未得到纠正，组织灌注进一步减少，缺02更为严重，一微循环衰竭一弥散性血管内凝血（DIC ）多脏器衰竭。弥散性血管内凝血是指因某些改病因素刺激引起血管（主要在微循环）内血液的广泛凝结， 形成弥漫性 小血栓，伴有凝血因子和

3、血小板消耗，微循环堵塞，继发性纤维旦白溶解，继而出现广泛性微循环障碍及多发性脏器损害等的综合病征。休克的病情判断 根据病因，结合临床表现，一般即可作出休克的判断。但护理的关键在于通过严密细致的观察， 及早发现 休克的前期表现，为休克的早期诊治争得有利时机。应做好病情的动态观察。临床观察重要内容有：1. 神态表情状态：不安、忧虑、躁动抑郁2. 皮肤：温度、湿度、冷热、充实度3. 黏膜：颜色、潮湿度4. 甲床：颜色、毛细血管再充盈情况5. 周围静脉：塌陷或充盈6. 颈静脉：塌陷或充盈7. 脉搏：脉率、律、充盈度8. 呼吸：次数与异常呼吸深度9. 尿量：每小时记录尿量，测PH比重、尿糖等。通过严密观

4、察，发现病情变化线索，利于病情判断：如四肢湿冷是周围阻力改变的线索，中心V 压是血容量和心功能的线索，脉压是心输出量的线索，尿量是内脏灌注的线索。血液流动学监测1中心静脉压（CVP可反映相对血容量及右心功能。监测CVP其动态变化可作为判断，观察，治疗休克的一项指标，正常值0.5 1KPA （ 5 10CMH2 ）与A压结合。CVPB 原因处理原则低低血容量不足充分补液低正常心收缩良好、血容量不足适当补液、改善心功能 高低心功能不全或血容量相对过多强心剂、纠正酸中毒、扩张血管高正常容量血管过度收缩、肺循环阻力T扩张血管正常低新功能不全血容量不足补液试验2. 肺A压（PAWP,反映心房平均压，与左

5、心室舒张未期压密切相关3. 心排血量4. 心脏指数5. 休克指数病情判断、早期休克：一一微血管痉挛期：手苍白、皮厥冷、口唇四肢发绀神清、轻度兴奋、烦躁不安 血压正常、P快、弱、脉压差小、呼吸深而快尿量少；二、严重休克：一一微血管扩张期全身皮肤淡红、湿润、四肢温烦躁不安、神志有些不清体温增咼 或正常三、顽固性休克：一一微循环衰竭期：全身皮肤、黏膜紫绀、紫斑、四肢厥冷、冷汗淋滴昏迷T不升 无尿四、休克程度的估计：轻、中、重度休克的救治与护理一、 紧急处理（一）处理休克的基本要求1. 全面检查2.保持呼吸道通畅3.测量中心静脉压4.保持有效血容量5.记录每小时尿量6.血容量治疗无效时，用血管扩张药降

6、低周围阻力7. BPJ,中心静脉压T应使用强心药8般不采用收缩血 管药物（二）补液问题：病人实际情况，生命体征改变，组织灌注情况与每小时尿量来决定。1. 补液量与中心静脉压2. 扩容剂应用：低右有短时间高渗透作用，能迅速推动占体重15%勺细胞外液进入血管内， 静滴500ml，提高血浓量1200ml，明显改善BP和尿量改善血液粘稠度，用药6h从尿中排出，同时改善了肾 脏血液循环预防急性肾衰，用量15ML/KG要做皮试，有过敏报道。（三）纠正酸碱平衡紊乱，碳酸氢钠主要是恢复有效循环血量，一般补液纠正后无需再输注， 首次半 小时一1h滴入100200ml过多过快一低血钙（四）应用血管活性药物：多巴胺

7、、去甲肾、酚妥拉明、阿托品等。（五）改善呼吸的措施：呼吸道通畅、辅助呼吸限制液体的熟入，利尿等使用抗生素，防肺内 感染肺功能进一步下降（六）急性肾衰防治：补足容量， BP 恢复正常仍少尿一肾衰，给予利尿剂：白蛋白，速尿等。（七）休克患者肾上腺素皮质激素的应用，出血或感染性一激素一降低死亡率，地米，氢考。（八）DIC :治疗基础疾病抗凝药物应用，加强综合性治疗措施（九）抗生素的应用：抵抗力J ,少尿时剂量应减少，防积蓄中毒。（十）纳洛酮的应用，升高血压，推广使用。二、 护理重点1. 严重休克应安置ICU监护室，室温2228度，温度70%保持通风，空气良好。2. 注意保温，高热者降温，以物理降温为好，应药物降温一出汗一加重休克3. 保持安静，防止意外损伤：有意识改变，因固定肢体，加床档防坠床等4. 严密监测BP等生命体征，BP是反映休克程度的一项重要指标，休克早期BP不降反而上升， 不可用利血平否则造成严重后果。5在血容量补足基础上尽早采用血管活性药物，改善微循环，改善脉压，观尿量，BP6严密监测BP心电、R、尿量、尿比重、酸碱度、意识、血气等变化、了解重要器管功能和体内代谢变 化情况，早发现，早处理，早纠正。7为保证液体顺利输注，可采用留置针，安置深V导管等。