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1、病案首页质量检查制度一、为加强住院病 案首页质量管理与控制，提高住院病案首页 质量，根据国家卫生计生委住院病案首页数据填写质量规范（暂 行）（2016 版）和住院病案首页数据质量管理与控制指标（2016 版）（二级综合医院评审标准 2012 年版）等文件精神，结合我 院实际，制定病案首页质控制度。二、医生填写住院病案首页应当客观、真实、及时、规范，项目 填写完整，准确反映住院期间诊疗信息。如首页质控组在检查过 程中发现有任何与事实相悖的信息错误，有权要求相关医生在规 定时间内修正错误。三、首页质控组主要检查住院病案首页中规范的疾病诊断和手术 操作名称等对住院病案首页填报完整率、主要诊断选择正确
2、率、 主要手术及操作选择正确率、其他诊断填写完整正确率、主要诊 断编码正确率、其他诊断编码正确率等重要指标质控。四、在进行病案首页质控中，首页质控人员负责对病案主要诊断 编码、其他诊断编码、病理诊断、损伤中毒编码、手术操作编码 等诊断信息进行核查，检查其是否合乎编码规则，是否与患者实 际住院病情相符，如发现有任何编码问题或与实际情况不相符的 情况将记为错误。负责病案患者者基本信息与住院信息是否与病 案内容实际相符，如家庭住址、户口、身份证号码、入院病情、 出院转归等，如发现与实际情形不符，将病案记为错误病案。五、疾病诊断编码一律使用临床版ICD-10,手术和操作编码应当 一律使用临床版ICD-
3、9-CM-3。编码员按照规范要求准确核查编 写疾病分类与手术操作代码。临床医师己作出明确诊断，但书写 格式不符合疾病分类规则的，编码员可按分类规则实施编码。六、首页质控组应当按照规定的时间和要求及时、完整和准确质 控病案首页。首页质控人员应在当日工作日内，将上工作日收集 病案全部质控完毕，如有周末或节假日造成收集病案滞留应在第 一工作日将滞留病案全部质控完毕，并且签字。七、首页质控结束后，应当将质控后正确无误的病案于第二天及 时装订；而将有错误登记的病案置于指定地点，通知相关科室病 案质控员前来修改遗留病案。八、信息科每月对各临床科室病案首页填写质量进行检查。录入 人员对病案发现的问题，及时通知管床医生。管床医生及时修改 病案首页并重新打印交由首页质控组。信息科每月对各临床科室 病案首页进行统计，对科室病案首页数据质量进行分析总结。临 床医师在接到电脑短信通知或电话通知修改后，应在 3 个工作日 内将遗留病案首页修正，如逾期未来修改首页的，每超过 1 天按 照 0.5 分/天进行综合质量专核扣分处罚。并对科室进行通报批 评。
