家庭医生签约服务知识问答

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1、家庭医生签约服务工作指南1、什么是家庭医生签约服务？家庭医生签约服务是转变基层医疗卫生服务模式的制度性 创新，由家庭医生代表服务团队与签约居民签订服务协议，明确 双方权利、义务和责任，建立长期、稳定、信任的契约服务关系， 向签约居民提供综合、连续、协同的基本医疗卫生服务和健康管 理服务。2、为什么鼓励群众签约家庭医生？当前，我国医药卫生事业面临人口老龄化、城镇化和慢性病 高发等诸多挑战，以医院和疾病为中心的医疗卫生服务模式难以 满足群众对长期、连续健康照顾的需求。同时，居民看病就医集 中到大医院，也不利于改善就医环境、均衡医疗资源、合理控制 医疗费用等。国际经验和国内实践证明，推进家庭医生签约

2、服务 是新形势下保障和维护群众健康的重要途径。开展家庭医生签约 服务，有利于转变医疗卫生服务模式，推动医疗卫生工作重心下 移、资源下沉，增强群众对改革的获得感，为实现基层首诊、分 级诊疗奠定基础。3、家庭医生可以给签约居民带来哪些优惠便利？就医：家庭医生团队将主动完善服务模式，按照协议为签约 居民提供全程服务、上门服务、错时服务、预约服务等多种形式 的服务。转诊：家庭医生团队将拥有一定比例的医院专家号、预约挂 号、预留床位等资源，方便签约居民优先就诊和住院。二级以上 医院的全科医学科或指定科室会对接家庭医生转诊服务，为转诊 患者建立绿色转诊通道。用药：对于签约的慢性病患者，家庭医生可以酌情延长

3、单次 配药量，减少病人往返开药的频次。对于下转病人，可根据病情 和上级医疗机构医嘱按规定开具药物。医保：对签约居民实行差异化的医保支付政策，符合规定的 转诊住院患者可以连续计算起付线等，签约居民在基层就诊会得 到更高比例的医保报销，从而增强居民利用签约服务的意愿。4、家庭医生签约服务的主要内容有哪些？家庭医生团队为居民提供基本医疗、公共卫生和约定的健康 管理服务。基本医疗服务涵盖常见病和多发病的中西医诊治、合 理用药、就医路径指导和转诊预约等。公共卫生服务涵盖国家基 本公共卫生服务项目和规定的其他公共卫生服务。各地应当根据 服务能力和需求，设定包含基本医疗和公共卫生服务在内的基础 性签约服务内

4、容，向所有签约居民提供。健康管理服务主要是针 对居民健康状况和需求，制定不同类型的个性化签约服务内容， 可包括健康评估、康复指导、家庭病床服务、家庭护理、中医药 “治未病”服务、远程健康监测等。5、家庭医生签约服务的职责定位？家庭医生是签约服务的第一责任人。家庭医生团队负责向签 约居民提供签约服务。基层医疗卫生机构是签约服务的责任主 体，负责团队组建、任务分配和绩效考核。区域内二级以上医院 和专业公共卫生机构负责为家庭医生团队提供技术和资源支持。 县级卫生计生行政部门负责组织协调、搭建平台和监督管理。6、现阶段家庭医生签约服务的重点是什么？一是优先向农村建档立卡贫困人口，尤其是优先向建档立卡

5、贫困人口中的慢病患者提供服务，全面落实健康扶贫“三个一批” 中的“慢病签约管理一批”目标任务，做到建档立卡贫困人口签 约服务全覆盖，贫困人口慢病患者“应签尽签”。二是优先向老 年人、孕产妇、儿童、高血压、糖尿病、结核病等慢病疾病和严 重精神障碍患者等重点人群提供服务。三是优先向残疾人、计划 生育特殊家庭等特殊群体提供服务，到2018年底实现有康复需 求的残疾人签约服务覆盖率达到80%以上，做到计划生育特殊困 难家庭签约服务全覆盖。7、什么是贫困人口家庭医生签约分级负责制度？明确各级卫生计生行政部门和医疗机构家庭医生签约服务 工作职责，实现全省贫困人口家庭医生签约履约服务全覆盖，确 保签约一人，

6、履约一人，做实一人。县级卫生计生局领导干部包 联乡镇（街道），主要负责分包乡镇（街道）家庭医生签约履约服 务职责、任务落实情况的督导检查工作；乡镇卫生院（社区卫生 服务中心）干部职工包联村（居），主要负责分包村（居）的家庭 医生签约履约服务职责、任务落实情况的督导检查工作，及时发 现并报告未按规定签约履约情况；村医（社区卫生服务站医生） 或村卫生计生专干包联到户，要及时掌握签约居民的实际情况和 服务需求，帮助贫困人口完成签约工作，协助签约团队做好履约 服务。县、乡、村三级按年逐级签订家庭医生签约工作承诺书，村 卫生室（社区服务站）与乡镇卫生院（社区卫生服务中心）签订承 诺书、乡镇卫生院（社区卫

7、生服务中心）与县级卫生计生局签订承 诺书。对各级履职尽责情况实行台账式管理，市、县、乡三级应对 照年度工作任务建立年度目标任务台账，详细记录工作目标、主 要任务、完成时限、责任人等信息；建立年度工作职责台账，记 录各级工作职责、负责人和履职情况等信息。8、县级卫生计生行政部门在落实贫困人口家庭医生签约分 级负责制度中有哪些工作职责？县级卫生计生行政部门主要职责包括：负责采取有效措施， 确保全县贫困人口签约履约服务全覆盖；负责全县家庭医生签约 服务工作的总体安排部署；负责组织实施全县家庭医生签约服务 相关培训；负责组织全县开展家庭医生签约服务宣传工作；负责 协调扶贫办、民政等部门建立信息共享机制

8、，及时获取贫困人口 信息，并下发至乡镇卫生院（社区卫生服务中心）；负责协调县级 医疗机构与各签约团队对接，为签约团队提供技术支持和指导； 负责对辖区内乡镇卫生院（社区卫生服务中心）签约履约工作实 施督导检查，对发现的问题，督促其限时整改；负责建立家庭医 生签约服务绩效考核制度、方案、指标体系和办法，并组织实施； 负责建立快速调查机制，根据群众举报或下级报送线索，对签约 履约不规范问题实施调查；根据上级卫生计生行政部门要求，定 期向市级卫生计生行政部门报送相关报表、数据和工作进展情 况，并报告发现的特殊情况。9、县级医疗机构在落实贫困人口家庭医生签约分级负责制 度中有哪些工作职责？县级医疗机构主

9、要职责包括：负责对接家庭医生转诊服务， 落实绿色转诊通道建设，确保患者及时享受到预约挂号、专家号、 优先住院（符合住院标准）和其他优惠政策；负责对组建的家庭 医生签约团队提供技术支持和业务指导。10、家庭医生服务团队如何组建？家庭医生服务团队主要由家庭医生、护士、公共卫生医师（含 助理公共卫生医师）等组成。农村地区可暂采取“3+X”签约服 务模式，即由乡镇卫生院执业医师、公卫人员、护理人员和若干 村医组成。鼓励药师、健康管理师、心、理咨询师、社（义）工等加入签 约服务团队，发挥乡镇（街道）卫生计生专干、残疾人专职委员 等在签约服务中的作用。要在乡镇卫生院、社区卫生服务中心、村卫生室、社区服务

10、站显著位置公示签约服务团队成员的姓名、分工、服务时间、联 系方式等内容，方便群众了解签约服务信息，主动接受监督。11、家庭医生签约方式有哪些？主要包括：集中签约、诊间签约、上门签约、手机客户端签 约、互联网信息化签约。12、如何规范签约服务？签约服务以个人为签约对象，一个居民签约一个家庭医生团 队。双方签定服务协议，明确签约服务内容、方式、期限和留存 方式。签约服务手册一式三份（或三联单式），分别由乡镇卫生院 （社区服务中心）、村卫生室（社区服务站）、签约居民保管。协 议书必须三方留存，不得将协议书集中留存在任意一方。乡镇卫 生院（社区服务中心）、村卫生室（社区服务站）的签约服务手 册按编号顺

11、序分类在档案盒中存放，以便整理和查询。签约服务手册上要有居民签约编号，签约协议书填写内容必 须完整，不能留有空项，填写要保证字迹清晰。签约居民因不识字或肢体残疾、视力残疾不能签字的，应当 面向其宣读或讲解协议内容；06岁儿童、精神残疾、智力残 疾的，应向监护人讲解协议内容，乙方签字可由监护人代签（注 明代签及代签原因），联系电话填写监护人电话。对老年人或疾病等原因，不能到医疗机构签约的，签约团队 要主动上门签约；对于常年外出打工的，要主动电话联系，按照 个人意愿签约，可由留守家属代为签字，联系方式可填写留守家 属电话。13、什么是“双签双扶”？“双签双扶”是指对贫困人口中精神残疾、智力残疾等特

12、殊 人群，签约团队或卫生院指定签约医生和乡村医生与居民实行双 重签约，进一步拓宽群众咨询、问诊渠道，为签约居民提供双重 签约服务保障；驻村工作队、村干部、村级包联人员要及时、动 态掌握签约居民的健康状况和有关需求，与签约居民监护人一起 开展帮扶工作，并在协议书乙方签字栏留下驻村干部（或村干 部）、监护人的签字和联系方式，确保特殊人群遇到困难时有人 管、有人帮、有人照顾。14、如何对06岁儿童开展签约服务？主要服务内容：06岁儿童健康管理服务。服务记录：体重*kg，身高*cm，卤门*乂*5（2岁以上不 用填写），哺乳期填写哺乳方式，头围*cm（1岁以上不用填写）， 呼吸*次/分，血红蛋白*g/L

13、等。处理意见：按照第三版规范，根据不同月龄儿童填写服务内 容，例如：维生素D400IU每日一次（出生后2周至周岁），多晒 太阳（每日20分钟），适量添加辅食（米粉、水果类），预防意 外伤害（如呛奶窒息）等。15、如何对孕产妇开展签约服务？主要服务内容：孕产妇健康管理服务。服务记录（以第一次产前检查服务为例）：身高*cm,体重 *kg,体质指数*.*Kg/m?，血压*/*mmHg,心脏及肺部听诊 无杂音，血常规、尿常规、血型、肝功能、肾功能、乙型肝炎表 面抗原相关数值或结果等。处理意见（以第一次产前检查服务为例）：多休息，保持心 情舒畅，少吃多餐，荤素搭配，不要乱用药物，尽量避免去人员 密集场所

14、，预防感冒，发现不适及时就医，告知下次产检时间等。16、如何对65周岁以上老年人开展签约服务？主要服务内容：65周岁以上老年人健康管理服务，中医药 健康管理。服务记录（以老年人健康管理为例）：体温*.*笆，脉搏* 次/分，血压*/*mmHg，空腹（随机）血糖：*.*mmol/L，体质 指数：*.*Kg/m。血常规、尿常规、肝功能、肾功能、血脂、 血糖、心电图、腹部彩超检测数值或结果。处理意见：戒烟，适量饮酒（每日不超过25ml），限油，限 盐，多吃蔬菜水果，适量运动（每周不少于3次、每次30分钟）， 防止骨质疏松（每日300克牛奶），预防意外跌倒，控制体重（体 质指数大于24者建议减体重），血

15、压高者给予降压药物（写明药 品、用法、用量等），血糖高者给予降糖药物（写明药品、用法、 用量等），血脂高者给予降脂药物（写明药品、用法、用量等）， 告知下一次健康管理服务的时间（每年1次）。17、如何对高血压人员开展签约服务？主要服务内容：高血压患者健康管理服务，年度体检。服务记录（以高血压随访为例）：体温*.*笆，心率*次/ 分，血压*/*mmHg，体重*Kg，体质指数*.*屈/血，吸烟情 况，饮酒情况，摄盐情况等。处理意见：规律服用降压药（药物名称）每日*次、每次*mg, 戒烟，适量饮酒（每日不超过25ml、不饮酒者不写），限油，限 盐，多吃蔬菜水果，适量运动（每周不少于3次、每次30分钟

16、）， 控制体重（体质指数大于24者均应建议减体重），告知下一次随 访时间（每季度1次）。对第一次出现血压控制不满意或出现药物不良反应的，结合 其服药依从性，必要时增加现有药物剂量、更换或增加不同类的 降压药物，2周内随访；对连续两次出现血压控制不满意、药物 不良反应难以控制、出现新的并发症或原有并发症加重的患者， 建议其转诊到上级医院，2周内主动随访转诊情况。18、如何对糖尿病人员开展签约服务？主要服务内容：糖尿病患者健康管理服务；年底体检。服务记录（以糖尿病随访服务为例）：体温*.*笆，心率* 次/分（年度体检有意义），血压*/*mmHg、体重*Kg，体质指 数*.*Kg/m?，空腹（随机）血糖：*.*mmol/L，主食*克/天， 吸烟情况，饮