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1、常见皮肤病中医诊疗指南 (解读)一、中医皮肤科学的发展概况 中医外科学是中医学的一个分学科。 早期，中医外科包括疮疡外科杂病、中医皮肤科学以及肛肠病等。跌打损伤、 金刃刀伤、眼耳鼻喉口腔属于外科。 医学发展，分工，全国各地中医院逐渐成立中医皮肤科。 有渊源、发展的过程。1、渊源 从原始社会起，劳动生活中与野兽搏斗、大自然抗争，创伤，用草、树皮外敷，包扎伤口，压迫止血等原始的治疗方法。 公元前1300年殷商的甲骨文、青铜铭“疥”“疥”。如有“疾自、疾耳、疾舌、疾足、疾止、疥、疕 ”等记载。 1973年马王堆出土五十二病方最早医书，记载创伤、冻疮、虫咬、肿瘤、皮肤病。记载40多种治疗皮肤病的外用制
2、剂，外用药已经有散剂、膏剂、水剂、醋剂、水银剂等。内经已有皮肤病病名的论述。汉张仲景金匮要略论述有治疗狐惑病的症状方药。 晋葛洪肘后备急方卷五、六介绍多种皮肤病，其中描述“沙虱毒”是世界上最早关于恙虫病的记载。 南北朝刘涓子鬼遗方记载几十种皮肤病，并有相应治疗方药。 隋巢元方诸病源候论有“头生疮，有虫，白痂甚痒”，指发癣；“湿疥，疣、癣、疥、隐疹的症状和辩证，并且指出漆过敏与个人体质有关。 唐孙思邈曾治疗6000多例麻风病，详细描述症状。备急千金要方用丹砂、矾石、水银、石膏治疗多种皮肤病和保健美容方。 明陈实功外科正宗记载40多种病，专著黴疮秘录梅毒、指出性交传染、遗传是世界上最早使用砷剂治疗
3、梅毒；解围元薮麻风。 清吴鞠通创立温病学说，采用疏风清热解毒、凉血治疗皮肤病，丰富中医治疗皮肤病的方法和方药。 综上所述，从马王堆出土五十二病方、内经、金匮等，到明清外科正宗医宗金鉴等有260余种中医外科专著几乎都有皮肤病内容，包括症状、理法方药一并俱全，这是今天中医皮肤病学发展的基础。 在性病方面，历代众多医籍和性病专著记载“疳、下疳疮、横痃、杨梅疮、阴痒、阴蚀、疥、淋证、带下病等10多种与性行为和性接触传染有关的疾病。在治疗上积累丰富的经验，为中医性病学的发展奠定基础。2、发展 中华人民共和国成立后，中医进入历史发展新阶段。中医皮肤性病学也因此很快的发展，并逐渐从中医外科学分化，成为一个独
4、立的学科。 1954年北京成立中医研究院，并设立中医皮肤科（北京中医皮肤病院），赵炳南、朱仁康名中医主要从事皮肤病的临床和科研工作。 1955年国家试办西医离职学习中医研究班，（西学中）。全国各地成立中医院校教研室培养一批高等中医院校的毕业生计入中医皮肤科。 1978年后改革开放，同时先后成立中医医院以及设立中医皮肤科，许多中医药制剂。 成立各级学术性组织，进行学术交流；开展高层次的研究生培养，硕士、博士和博士后；承担国家级和省市级的中医与中西药结合的皮肤性病课题，并取得成果。二、标准化的意义 1.使中医皮肤病学从经验医学向循证医学转化。 2.促进各家学术向科学性、标准化发展。 3.促进中医皮
5、肤病学的科学研究。 4.促进学说交流和医疗经验的传播。 5.保证临床的安全性和有效性的充分发挥。三、标准化的目的 编写指南）在于规范常见皮肤病证的中医临床诊断、治疗，为临床中医师提供常见皮肤病证中医常规处理策略与方法，提高常见皮肤病证中医临床疗效和科研水平。 指南的内容必须遵循科学性、实用性、严谨性原则，符合医疗法规和法律要求，具有指导性、普遍性和可参照性，适用于中医皮肤科临床医师、科研人员及相关管理人员，可作为临床实践、诊疗规范和质量评定的重要参考依据。三、治疗指南的编写背景 指南是国家中医药管理局政策法规与监督司立项的标准化项目之一。 2005年10月至12月，中华中医药皮肤科分会向全国各
6、省市中医皮肤科专家发出中医、中西医结合带状疱疹诊疗指南初稿的调查信函，调查指南体例、指南编写程序建议、侧重点。2006年3月，在武汉市中西医结合医院盘龙城分院召开会议，传达和学习总会有关指南编写的文件，聘请专家做如何编写临床指南专题演讲，针对信函调查发现的问题进行讨论，达成编写指南一致意见。 2006年9月，皮肤科分会派员参加湖北中医学院第一期全国中医药标准化培训班和华西医院循证医学培训班。 2006年10月，指南编写组编写出湿疮、白疕中医诊疗指南初稿。同年11月在广州召开的中华中医药学会皮肤科分会第三次年会上进行第一次专家论证，讨论和协调初稿中的不同观念，形成湿疮、白疕指南二稿。 2007年
7、11月，在北京召开的中医常见病诊疗指南中期审查工作会议上听取了国家标准化管理委员会专家就指南的审查和建议，形成了切实可行的湿疮、白疕诊疗指南三稿。 2008年上半年，根据专家意见和湿疮、白疕中医诊疗指南编写经验，形成其他19种常见皮肤病证中医诊疗指南初稿。 2008年9月，在河北石家庄召开第五次学术年会上，常委和顾问对初稿进行了认真的审订，对相关内容进一步讨论和统一。2008年10月至11月，通过专家信函调查，修改形成指南二稿。 2009年5月，在武汉召开专家论证会议，对指南进一步审订和统一。 2009年7月，根据专家意见认真修改形成指南三稿，送专家审阅。在综合专家意见的基础上，对指南部分内容
8、进行了进一步的讨论和修改，并最后定稿。 专家组：刘巧、范瑞强、杨志波、邓丙戌、王玉玺、禤国维、徐宜厚、陈晴燕、蔡念宁、瞿幸、张毅、潘祥龙、张合恩、杨柳、米要和、杜锡贤、黄仁功、李春生、卢桂玲、刘红霞、景瑛、李斌、陈金兰、皮先明、沈敏娟、史月君、孙虹、韩世荣、韩学杰、宋坪等专家 。四、各论肺风粉刺1 范围本指南规定了肺风粉刺的诊断、辨证、治疗。本指南适用于肺风粉刺的诊断和治疗。2 术语和定义下列术语和定义适用于本指南。肺风粉刺 acne 相当于痤疮肺风粉刺是一种好发于青少年面部，以粉刺、丘疹、脓疱、囊肿、结节为特征的常见皮肤病。3 诊断3.1 临床症状及分类 3.1.1 寻常性痤疮：多见于青少年
9、，皮损好发面部，其次是胸部及上背部。常见皮损为白头粉刺(闭合性粉刺) 和黑头粉刺(开放性粉刺)，为非炎症性皮损，进一步发展为炎性丘疹，部分顶端出现脓疱，破溃吸收后局部留有色素沉着或小凹陷性瘢痕。严重时，炎症继续扩大及深入至皮下，出现花生到蚕豆大小的炎性结节或囊肿。3.1.2 聚合性痤疮：是痤疮中较重的类型。临床表现为面、颈、背部、腰臀等部位出现多数的大粉刺、丘疹、脓疱、囊肿、有窦道的脓疡等，流出恶臭的脓性分泌物。脓疡破溃后可以形成深的凹陷性瘢痕或瘢痕疙瘩样肿块。本病好发青年男性，病程长。如果伴发头部脓肿性穿凿性毛囊周围炎和化脓性汗腺炎，通常被称为毛囊闭锁三联征。本病患者常伴有高球蛋白血症，细胞
10、免疫功能低下等。3.1.3 迟发性痤疮(成人痤疮或青春期后痤疮)：女性多见，为大于25岁后发生的痤疮或持久性痤疮，主要表现在颏部和下颌部群集的炎症性皮损，易累及颈部。患者往往伴有面部皮脂过多，皮肤粗糙、毛孔粗大，部分患者伴多毛、雄激素源性脱发及多囊卵巢综合征，女性月经前皮疹常明显加重。3.1.4 其他痤疮类型还包括：新生儿痤疮、外源性痤疮、剥蚀性痤疮、夏季痤疮、月经前痤疮、药物诱发痤疮(皮质类固醇痤疮)、化妆品痤疮、职业性痤疮、暴发性痤疮等。3.2 鉴别诊断3.2.1 酒渣鼻：非毛囊性的皮损，一般仅累及面部的中央三角区，鼻及颊部潮红、充血，常伴有毛细血管扩张和鼻赘，多见于中年男性。3.2.2
11、颜面播散性粟粒性狼疮：对称分布面部，特别是上下眼睑、眉间、鼻唇沟、上下唇及颊部，呈现粟粒到绿豆大小圆形或半球形丘疹或小结节，玻片压之有苹果酱样颜色，愈后有轻度萎缩性疤痕，组织学为结核样结构。4 辨证论治4.1 治疗原则肺风粉刺治疗原则是以祛邪为主，内外合治，标本兼顾。可从病因、三焦、脏腑等辨治。4.1.1 病因和症状辨治：风热多见于粉刺和丘疹，治宜疏风清热；湿热多见于炎症性、丘疹性痤疮，面部油腻，可有结节、囊肿，治宜化湿清热；血热，好发于青春期，多见于黑头粉刺、红色丘疹或结节，治宜凉血清热；毒热多见于脓疱，治宜清热解毒；瘀血郁阻多见于结节、瘢痕，月经前或月经期加重，治宜活血化瘀；痰湿多见于结节
12、或囊肿，治宜化痰祛湿软坚；肝郁，月经前加重，伴有乳胀不适，月经不调，心烦易怒，宜疏肝理气泻火。4.1.2 从三焦论治：清上焦，重治肺，泄其郁热；选枇杷叶、野菊花、银花等花叶类轻清之品，配以桑白皮、黄芩、知母等共同清泻肺热。理中焦，健脾和胃，祛其湿邪；治宜调理中焦，除湿健脾，方选除湿胃苓汤、萆薢渗湿汤或参苓白术散加减。治下焦，调肝肾，抑其相火；采用清下焦相火，滋肝肾之阴兼清湿热，方选知柏地黄汤加减。4.1.3 从脏腑论治从肾论治，强调滋补肾阴在治疗肺风粉刺中的重要性，采用六味地黄丸或知柏地黄丸、二至丸以补肾阴、清相火；从肺胃论治，包括宣肺清肺、通腑泻胃、健脾化湿等法，方选枇杷清肺饮、清胃散；从肝
13、论治，包括疏肝解郁、清肝泻火等法，方选加味逍遥散、龙胆泻肝汤、柴胡疏肝散等。4.2 分证论治4.2.1 肺经风热证证候：黑头或白头粉刺居多，伴红色丘疹。颜面潮红，鼻息气热，可伴痒痛，口微渴，大便干。多见于疾病的初期阶段。舌边尖红，舌苔薄黄，脉略浮或弦。治法：疏风清肺，清热解毒。代表方：枇杷清肺饮医宗金鉴加减。常用药：枇杷叶、桑白皮、黄芩、黄柏、连翘、栀子、夏枯草、白花蛇舌草、生槐花、丹参、丹皮、甘草等。便秘严重者酌加生大黄（后下）；小便黄赤者酌加六一散；口干渴，大便秘结，小便黄，舌红苔黄、脉滑数者为肺胃蕴热者，酌加生石膏、天花粉、生大黄；面红，口干，多饮等肺热之象重者酌加生石膏、知母、黄连。4
14、.2.2 胃肠湿热证证候：皮肤油腻，毛孔粗大，以疼痛性丘疹和脓疱为主，间有结节、囊肿。或伴口臭， 口干不欲饮，尿赤，便秘。舌红，苔黄腻，脉弦滑或滑数。治法：清热化湿，凉血解毒。代表方：茵陈蒿汤伤寒论加减。常用药：茵陈、黄芩、黄连、栀子、苍术、丹皮、赤芍、茯苓、白术、泽泻、薏苡仁、连翘、紫花地丁、生山楂等。皮肤过于油腻者酌加苦参、冬瓜皮；伴腹胀，舌苔厚腻者，酌加鸡内金、枳实；脓疱较多者酌加白花蛇舌草、蒲公英、金银花。4.2.3 肝经郁热证证候：皮疹多发于面颊两侧，甚至延及颈项，以炎症性丘疹、脓疱为主，伴有心烦易怒，失眠多梦，口干口苦，大便干结，女性乳胀不适，月经不调，或月经过多过少，或经色暗淡，
15、月经期间病情加重。舌红，苔黄，脉弦细或弦数。治法：疏肝清热，凉血健脾。代表方：丹栀逍遥散内科摘要加减。常用药：丹皮、生栀子、柴胡、当归、茯苓、白术、黄芩、山楂、生地、白花蛇舌草、郁金、香附等。月经不调酌加川芎、泽兰、益母草；面红酌加金银花、凌霄花；有脓疱酌加蒲公英、连翘；囊肿结节较多者酌加浙贝母、夏枯草、生牡蛎，莪术、丹参或海藻、昆布；皮疹坚硬者酌加皂角刺、川芎，或桃仁、红花；面部油腻者酌加茵陈、山楂、薏苡仁、侧柏叶；腰酸痛者酌加杜仲。4.2.4 热毒夹瘀证证候：颜面及胸背部皮损以脓疱、炎性丘疹为主，根底红肿，自觉局部灼热疼痛， 脓疱破溃或吸收后，可遗留暂时性色素沉着或凹陷性小瘢痕，多见于青少年。伴口干喜饮， 烦热口臭，便干溲赤。舌红苔黄，脉洪或弦数。治法：清热解毒，凉血化瘀。代表方：五味消毒饮医宗金鉴、桃红四物汤太平惠民和剂局方加减。常用药：金银花、连翘、蒲公英、紫花地丁、野菊花、生栀子、玄参、黄芩、黄连、生石膏、丹皮、桃仁、红花、生甘草等。舌红、苔薄黄或少苔，脉数或细
