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1、腹腔镜胆囊切除术知情同意书患者姓名性别年龄科别病历号疾病介绍和治疗建议医生已告知我患有 ，需要在 麻醉下进行 手术。胆囊结石：是发生在胆囊的结石，是常见病、多发病，主要见于成年人，女性常见。胆囊结石成因十分复杂，是综合因素所致，目前认为其基本因素是胆汁的成分和理化性质发生了改变。约20%-40%的胆囊结石病人可终生无症状，也可以表现为消化不良症状、胆绞痛或急、慢性胆囊炎。胆囊切除是治疗胆囊结石的首选方法，对于有症状的胆囊结石应及时行手术切除；对于无症状的胆囊结石，如结石较大、多发或泥沙样结石、合并胆囊息肉、合并瓷化胆囊等状况下应考虑手术治疗。胆囊息肉：泛指向胆囊腔内突出或隆起的病变，可以是球形
2、或半球形，有蒂或无蒂，多为良性，病理上可分为肿瘤性息肉和非肿瘤性息肉。大部分胆囊息肉为体检时B超检查发现，多无症状，少数患者可有右上腹痛、恶心呕吐、食欲减退等表现。少数胆囊息肉可能为早期胆囊癌或可发生癌变，故应考虑手术切除胆囊。手术潜在风险和对策医生告知我腹腔镜胆囊切除术可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。1.我理解任何手术麻醉都存在风险。2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。3.我理解此手
3、术可能发生的风险：1) 因病情复杂、有其它病变或并发症的发生时，手术需改为剖腹方式进行；2) 麻醉并发症，严重者可致休克，危及生命；3) 术中因解剖位置及关系变异变更术式；4) 术中损伤神经、血管及邻近器官，如：肝、胰腺、胃肠道等，致胰瘘、肠瘘等；5) 伤口积液、感染、裂开、延迟愈合或不愈合，瘘管及窦道形成，切口疝；6) 术中、术后伤口渗血、出血；7) 手术不能切净病灶，或肿瘤残体存留，术后复发；8) 术前诊断不明，或不排除恶性肿瘤可能，具体术式视术中情况而定，可能要改变手术方式，扩大手术范围；9) 术后手术部位出血，可能需要行二次手术；10) 呼吸并发症：肺不张、肺感染、胸腔积液、气胸等；1
4、1) 心脏并发症；心律失常、心肌梗死、心衰、心跳骤停；12) 血栓性静脉炎，肺栓塞或其他部位栓塞；13) 多脏器功能衰竭（包括弥漫性血管内凝血）；14) 水电解质平衡紊乱；15) 诱发原有疾病恶化；16) 因病灶或患者健康的原因，终止手术；17) 术后胃肠道出血，应激性溃疡，严重者死亡；18) 术中大出血，导致失血性休克，严重者死亡；19) 胆道损伤，胆汁性腹膜炎，致肝胆管狭窄、黄疸，胆管炎等；20) 术后结石复发；21) 肿瘤切除术后复发、远处转移；22) 如果卧床时间较长可能导致肺部感染，泌尿系统感染，褥疮，深静脉血栓及肺栓塞、脑栓塞等。23) 二氧化碳气腹造成的并发症：气体栓塞、皮下气肿
5、、术后右侧肩背部疼痛等；24) 其它目前无法预计的风险和并发症。4.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。5.我理解术后如果不遵医嘱，可能影响手术效果。 特殊风险或主要高危因素我理解根据我个人的病情，我可能出现以下特殊并发症或风险： 一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。患者知情选择l 我的医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次手术的相关问题。l 我同意在手术中医生可以根据我的病情对
6、预定的手术方式做出调整。l 我理解我的手术需要多位医生共同进行。l 我并未得到手术百分之百成功的许诺。l 我授权医师对手术切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。患者签名 签名日期 年 月 日如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：患者授权亲属签名 与患者关系 签名日期 年 月 日医生陈述我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。 医生签名 签名日期 年 月 日使用抗生素告知同意书患者姓名性别年龄病历号尊敬的患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人：根据有关规定，下列药品/材料不属于或者部分不属于公费医疗、大病统筹和社会基本医疗保险报销范围，此种药品/材料的费用须由患者个人承担。患者可以选择是否使用此种自费药品/材料。序号自费药品/医用耗材患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人意见：有关此种药品/材料需要患者个人承担费用的情况，医生已经向我们详细告知。（患者或其授权的亲属在此签名）医生签字签名日期我同意使用，并同意个人承担此种药品/材料的费用。我不同意使用，对所发生的一切后果我自行承担责任。1234567891011121314151617注：关于药品和耗材其他告知内容详见具体的使用说明书。
