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1、小儿重症颅脑疾患行气管切开术后的护理问题及对策兰州军区总医院神经外科（730050）摘要 目的 讨论小儿重症颅脑疾患行气管切开术后的有关护理问题，制定相应的护理措施，以提高此类危重患儿救治的成功率。方法 对我院神经外科小儿重症颅脑疾患行气管切开的患儿37例，进行回顾分析总结。结果 对此类患儿气管切开套管与吸痰管选择、气管黏膜的保护、合理的吸痰时机和方法以及营养的平衡维持和合理的拔管方式，是防治小儿气管切开术并发症发生的关键结论 只有重视小儿重症颅脑疾患行气管切开患儿的护理，保持呼吸道通畅，才能有效降低呼吸道感染，维持机体氧供，促进神经功能的恢复。关健词 小儿重症颅脑疾患 气管切开术 护理问题
2、随着社会的发展，医疗技术水平的提高，因各种原因所致小儿重症颅脑疾患逐渐增多，为挽救患儿的生命，气管切开术成为改善机体缺氧状态，增加循环氧量的重要手段，由于小儿神经、呼吸系统解剖、生理、病理的特点，使小儿重症颅脑疾患行气管切开术的护理较为棘手，为加强呼吸道的管理，有效预防和治疗并发症，减少伤残的发生，我们对神经外科小儿重症颅脑疾患行气管切开术的患儿进行回顾分析，将护理间题及对策总结如下：1 临床资料1.1 一般资料 该组病例来源于我院神经外科，回顾性分析自l997年1月2004 年1月，诊断明确、哥拉斯意识障碍评分8分的重症颅脑疾患行气管切开的患儿37 例，其中男性24 例，女性13 例，平均年
3、龄8.57 岁，年龄最小2.1 岁，最大的11.6岁。该组病例中，原、继发性脑干伤9 例，脑挫裂伤并颅内血肿、蛛网下腔出血11例，后颅凹肿瘤术后8例，脑血管疾病并出血4例，高颈段肿瘤或损伤3 例，其它2 例。其中，合并多部位损伤5例，4例于气管切开后3672 小时死亡。1.2临床表现 因伤病原因不同，可有原发病的临床表现但注意共同的表现为：（1）意识障碍：朦胧和昏迷状态。（2 ）吞咽、咳嗽减弱或消失，不能正确回答间题，语言交流困难或失语。（3 ）体温38.5 ，心率快，呼吸急促、喘鸣三凹症明显，血氧饱和度低（SpO2）。（4）X光拍片提示肺部有阴影改变。（5）经口，鼻腔吸痰有误吸物；因此，有上
4、述症状时，应早期行气管切开术，以改善机体的缺氧状态。时机与方法2.1 气管切开术的时机与方法 小儿重症颅脑疾患行气管切开的时机与患儿疾病的严重程度有关，在创伤性重症颅脑伤中，原发性脑干和非手术治疗的患儿，多在72 小时内行气管切开术，而急诊行开颅探查血肿清除与去骨瓣减压术，有误吸和SpO2指数低时在手术时行气管切开术，少部分患儿在全麻清醒气管插管拔除后行气管切开术，以减少缺氧造成的脑组织继发性损害；在后颅凹肿瘤、脑血管疾病和高颈段手术时，因脑水脑肿胀致吞咽，咳嗽反射的减弱甚至消失或后颅组神经的损伤1有误吸的危险，常进行预防性的气管切开以减少并发症的发生所有气管切开术均应在手术室或重症监护病房进
5、行，医生按常规行气管切开术护士始终配合医生的操作，密切观察患儿的病情变化，及时处理各种突发事件的发生，保证气管切开术的成功。 22 小儿气管切开术后气管套管拔除指征 该组病例置管时间为547 天，平均为13.4 天具备下列条件：( l ）气管切开术后5天以上，病情平稳，腰椎穿刺颅压轻度增高或正常。（2 ）、呼吸平稳，体温在37.8 以下，痰液稀薄且量少，肺部听诊湿罗音消失。( 3 ）、咳嗽、吞咽反射恢复且呕吐和误吸危险已过。（4）呼吸道通畅、血氧饱和度持续48 72 小时在94 以上均应早日拔管，防止因拔管过晚引起的肺部感染。具备以上拔管条件的患儿，应在彻底吸痰后，一次性拔除气管套管2，消毒后
6、备用。气管切开处伤口，用凡士林油纱条敷盖，使其自然愈合。该组病例一次性拔管成功26 例，经堵管训练成功拔除气管套管5 例，带管出院2 例。3 护理问题及对策3.1 评估患儿的年龄、体型、营养状态，准备适当的气管套管和吸痰管。因小儿气管随年龄的大小发生改变，所以应选择不同直径便于清洗消毒操作、组织相容性好的气管套管，2 3 岁之间，选择4 5 号套管;36 岁之间；以5 6 号；7 岁以上，为6 7 号以上套管，适宜的气管套管能有效防止置管失败和气管粘膜的损伤。而吸痰管的选择应以柔韧度好、刺激性小为原则，使吸痰管与气管内套管间留有1/3 1/2 的间隙以利吸痰时的呼吸和吸痰管活动。由于4 5号的
7、气管套管无配套的吸痰管，若用一次性吸痰管极易堵塞整个气管内套管，不利于小儿吸痰时的呼吸，所以，采用一次性头皮针弃去针头略行剪修即可作为4 5号气管套管的吸痰管，达到彻底吸痰的目的。3.2保持呼吸道通畅，及时解决清理呼吸道无效，使SpO2保在94 以上。因小儿对缺氧的耐受性极差，气管切开术后，但评估缺氧症状的改善，监测呼吸的频率、节律和呼吸模式，气管内痰液的颜色、性质、量，同时观察意识、瞳孔、体温、肢体活动和抽搐的改变以及皮肤和颜色，有无紫钳和颅内压变化的情况。因小儿脑发育尚未完善，脑组织对缺氧或创伤比较敏感，加之呼吸中枢能力查，小儿气管支气管腔的相对狭窄，毅吸痰有误吸物；膜富于血管，肺部弹力组
8、织发育差，呼吸肌的不发达和私膜纤毛运动差田以及气管切开时的损伤、出血，极易导致呼吸道内分泌2物积聚、血痴形成导致排出困难，因此在小儿重症颅脑疾患行气曰气管切开术的时机与方法管切开后应注意： 3 . 2 . 1 合理吸痰，预防呼吸道钻膜的损伤，选择低负压吸痰，小原发性脑干伤和非手术治疗的患儿儿吸痰法不同于成人吸痰法，在吸痰时，勿打开吸引器，吸痰管术；插人气管内适合的位置后，打开吸引器，以免因持续吸引放开后即0 ：，瞬间负压过大而造成黏膜损伤。（成人吸痰法为插人吸痰管前打开吸引器开关，用手指折叠吸痰管后，放开折叠处即可吸痰）,吸痰时动作轻柔、缓慢，使痰管旋转上升，避免因反复抽吸造成肿，气管黏膜损伤
9、和出血3 . 2 . 2 合理给氧，充分温湿化气道，及时清除呼吸道分泌物气管切开后由于呼吸途径的改变和呼吸道屏障作用的破坏，空气未经鼻咽喉的过滤，温湿化作用而进人支气管肺内，造成分泌物痰液的干锢，为减少给氧对呼吸道的千燥作用，采用湿化氧罩给的成功。氧法，即用加湿氧气4 ，气管套管处，用气管切开氧罩给氧，氧流量为24L / min 。小儿是否需要吸痰，应根据患儿的呼吸、痰量的多少肺部听诊痰鸣音以及SpO2指数相结合，按需吸氧，即应在一次吸引中，将分泌物痰液抽吸干净，根据SpO2 ，决定是否吸痰和吸痰所持续的时间，若吸痰时SpO2指数持续在85%以上。不应限定在15 秒之内，当SpO2认指数下降至
10、85 时，即应立早即停止吸痰。吸痰后，有些患儿监测SpO2指数有升高不明显日拔管，现象，这是因负压吸引造成部分肺泡的萎陷，使肺气体交换面的患儿，积减少，机体氧摄取减少血循环氧量不足引起的SpO2的指数升高不明显。所以护理该类患儿出现此种现象时，应加大给氧量，监测SpO2指数无明显下降时，减少吸痰次数，尽快恢复肺泡形态及功能，增加气休弥散，提高血氧含量。3 . 2 . 3 防止呼吸道感染，严格无菌操作技术，是小儿重症疾患行气管切开后呼吸道感染主要问题，是患儿康复的关键。做好患儿呼吸道的护理，能有效的降低伤残率，提高治愈率，所以预防和治疗气管切开后的感染是护理的关键。吸痰时，要保持吸痰管的无菌，用
11、无菌钳或镊夹吸痰管吸痰，每46 小时清洗消毒气管内套管，气管切开处的敷料每日更换，有痰液污染的要及时更换，气管切开氧罩每日消毒。加强口腔护理和雾化吸人管道的消毒，以防交叉感染。同时，保持室内空气新鲜对流，定期进行地面空气消毒，落实消毒隔离制度。在此基础上，定时翻身叩背，体位引流，但要在病情允许颅内压正常，无脑症发生危险状态时进行。并且注意科学合理输液的方式以保持机体的有效循环血量，以免因输液方式不当引起的循环负荷过重，发生肺水肿加重脑水肿、脑肿胀。对小儿重症颅脑疾患趋于平稳，而肺部感染仍无明显好转的患儿应加强叩背或行肺部物理治疗，吸痰时，应根据炎症的部位进行叩背或边叩背边吸痰，以利于气管支气管
12、纤毛运动，促进分泌物的排出。必要时可根据痰培养的药敏实验结果行气管内滴药，积极治疗肺部感染，早日拔除气管套管。3 . 3 小儿气管套管的拔除有一定的危险性，在一次性拔管后，面罩给氧，观察小儿的呼吸，SpO2指数至平稳。若出现呼吸困难、紫绀、哮鸣，经吸痰给氧处理，SpO2指数仍在90 以下时，应立即重新置人气管套管，至呼吸平稳、循环改善。再次拔管时，拔管前，先进行堵管训练，用硬木塞堵住管口的l / 2 , 24 小时无不良反应后，堵住套管口的3 / 4 ，在24 小时无不适，将套管口全部堵住，24 小时内呼吸、说话（能说话者）、咳嗽正常者，即可拔管。3 . 4 小儿重症颅脑疾患行气管切开的营养支
13、持能有效的增加机休抵抗力，降低并发症的发生率，提高治愈率，当小儿颅脑病变时，由于颅内压增高和内分泌紊乱、脱水剂、利尿剂和激素的应用使机体水电解质紊乱，同时机体在应激状态下，机体代谢发生一系列变化，致机体营养代谢失调；营养不良时，小儿生长发育迟缓，对疾病的抵抗力降低，使疾病恢复期延长，感染率升高因此，应在气管切开后，SpO2指数在90 以上时，置人胃管，抽出胃内残留食物和积血，有肠鸣音时，开始进行胃肠内营养，若有腹胀无腹部外伤可行按摩，必要时给予肠胃排气或胃管接负压引流，减轻腹胀并监测水电解质及酸碱平衡的变化，腹胀减轻后，少量多次给予患儿鼻饲喂养，增加蛋白质的补充量，减少负氮平衡。注意鼻饲前应进
14、行翻身叩背、吸痰，患儿取半卧位或抬高床头45 。斜坡位防止食物返流，误人气管。3 . 5 防止意识清晰度降低而发生意外，小儿重症颅脑疾患行气管切开术后，因意识障碍，小儿烦躁不安、哭闹、不听劝告，语言交流障碍，加之气管切开处的不适感，小儿极易抓伤、碰伤身体某部位，或无意识堵管和拔除气管套管，造成意外事故的发生因此，对小儿活动适当的约束，遵医嘱给予镇静剂，做好安全防范工作。尤其是在患儿恢复期更应注意气管套管堵塞和拔除的间题。本组病例中，有位4 岁的患儿，在疾病恢复期，因意识尚未完全清醒不慎将敷盖在套管口纱布塞人气管套管内，引起呼吸困难、紫绀，窒息，虽及时抢救成功，但造成了护患纠纷的发生。4 小结小
15、儿重症颅脑疾患行气管切开的护理问题较多，但要根据小儿本身的特点，以安全护理为主，严密观察，正确评估，制定相应的护理措施，选择合适的操作器具、方法、方式和时机，使患儿早日度过危险期，以提高该类患儿的护理水平参考文献 1 黄燕萍，彭淑霞，李金棠等后颅凹肿瘤围手术期的护理对策西北国防医学杂志，2000 , 21 ( 3 ) : 66 2 荔志云，雷鹏神经外科重危患者气管切开的意义及相关问题的探讨西北国防医学杂志，2002 , 23 ( 6 ) 448 臼丁育基颅脑重症与手术并发症的临床处理北京：北京出版社，2002 : 19 4 黄燕萍雷鹏，张玉等气管内滴药对预防呼吸道感染的效果观察解放军护理杂志，2001 , 18 ( 4 ) : 16
