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1、第十八章体液肿瘤标志物第一节 概述肿瘤是失去了正常生物调控的异常生长、分化的细胞和组织。和其他疾病比较，肿瘤有两个明显的临床特征：一是肿瘤的转移特性。二是早、中期肿瘤无症状。早期发现，早期诊断，早期治疗是我国的肿瘤诊治的国策。对于无症状的肿瘤病人，肿瘤标志常常是唯一的能早期发现肿瘤的线索。一、肿瘤标志物的发展史1847年，从煮沸的酸化尿中的沉淀蛋白，发现了本周氏蛋白(Bence-Jones protein)。现在本周 氏蛋白已被确认为多发性骨髓瘤的标志。肿瘤标志物的发展历史大体可分四个阶段：第一阶段， 1846年1928年，发现了本周氏蛋白； 第二阶段1929年1962年，发现一些激素、酶、同
2、功酶和蛋白在肿瘤发生时异常，有些至今仍应 用于肿瘤临床；第三阶段1963年一1975年，发现了胚胎蛋白标志，这期以发现甲胎蛋白(a -fetoprotein, AFP)和癌胚抗原(carcioembryonic antigen， CEA)为主要特征，这两标志的发现推动 了肿瘤标志的临床应用，肿瘤标志物开始用于肿瘤辅助诊断、治疗监测；第四阶段1976年至今， 大量的肿瘤标志物随单克隆抗体技术诞生而涌现，许多癌细胞产生的物质都有了相应的抗体，如 CA15-3、CA125等。近十余年来，分子生物学技术的发展使测定癌基因、抑癌基因成为常规工作， 肿瘤标志物进入了分子水平。二、肿瘤标志物的概念(一) 肿
3、瘤标志物定义肿瘤标志物是指特征性存在于恶性肿瘤细胞或由恶性肿瘤细胞异常产生的物质或是宿主对肿 瘤反应而产生的物质。这些物质存在于肿瘤细胞和组织中，也可进入血液和其他体液，当肿瘤发生、 发展时，这些物质明显异常，标示肿瘤的存在。绝大部分的体液中的肿瘤标志既存在于肿瘤中，也存在于正常人群和非肿瘤病人中，只是肿瘤 病人的标志物浓度高于非肿瘤病人。唯有PSA等几个极少数的肿瘤标志物和特定的器官相关联呈 现器官特异性，大多数肿瘤标志物在某一组织类型的多种癌症上呈阳性，但阳性率不一。表18-1一些肿瘤标志物及其主要应用范围肿瘤标志物主要应用范围甲胎蛋白AFP肝癌和精原细胞瘤CA125卵巢癌CA19-9胰腺
4、癌CA15-3乳腺癌CA72-4胃癌降钙素(Calcitonin)髓性甲状腺癌癌胚抗原 CEA直结肠癌绒毛膜促性激素 hCG非精原细胞瘤, 绒毛膜上皮细胞癌, 葡萄胎, 精原细胞癌雌激素受体乳腺癌内分泌治疗的疗效估计和预后判断孕激素受体乳腺癌内分泌治疗的疗效估计和预后判断前列腺特异抗原PSA前列腺癌鳞状细胞癌抗原 SCCA鳞状细胞癌组织多肽性抗原TPA膀胱癌和肺癌除少数肿瘤外，大部分肿瘤往往会有多个阳性肿瘤标志物阳性。一个特定的肿瘤，不同肿瘤阶 段，不同的肿瘤细胞类型，不同的预后时，呈阳性的肿瘤标志物可能不尽相同；或相同的标志阳性 率不同，增加了肿瘤标志物应用的复杂性。有的肿瘤标志可在多种肿瘤
5、呈阳性，称为广谱肿瘤标志 （nonspecific tumor marker）。（二）理想的肿瘤标志物理想的肿瘤标志物应符合以下条件：敏感性高；特异性高；肿瘤标志物的浓度和肿瘤大 小相关，标志半寿期短，有效治疗后很快下降，较快反映体内肿瘤的实际情况；肿瘤标志物浓度 和肿瘤转移、恶性程度有关，能协助肿瘤分期和预后判断；存在于体液特别血液中易于检测。遗 憾的是，至今所有的一百余种肿瘤标志物中只有极少几个标志能满足上述要求，满意地用于临床。（三）肿瘤标志物的分类 肿瘤标志物来源广泛，习惯上按标志本身的性质，肿瘤标志物分为以下7类： 酶和同功酶； 激素；胚胎抗原；蛋白类；糖蛋白类；基因标志；其他肿瘤标
6、志。三、临床应用范围（一）肿瘤的早期发现 肿瘤是单克隆的产物，由单一肿瘤细胞分化而来。当前，由于肿瘤标志物阳性率和特异性都不 很高，很少被用于人群普查，诊断早期肿瘤。在所有的标志中，能用于普查无症状肿瘤病人的标志 只有两个，前列腺特异抗原（PSA）和甲胎蛋白（AFP）。虽然今天大多数肿瘤标志物特异性敏感 性都不很高，但它是发现早期无症状肿瘤病人的重要线索，作为肿瘤的辅助诊断工具，广泛应用于 临床。（二）肿瘤的鉴别诊断与分期 肿瘤标志物常用于鉴别良、恶性肿瘤，此时临床已获得足够证据证明患者可能患某脏器肿瘤， 肿瘤标志物往往能提供有用的信息帮助区分良、恶性肿瘤。由于血清标志的升高水平常和肿瘤的大小
7、和恶性程度有关，肿瘤标志物的定量检测可以有助于 临床分期，能判断疾病处于稳定期、进展期或恶化期。（三）肿瘤的预后判断 一般来说治疗前肿瘤标志物浓度明显异常，表明肿瘤较大，患病较长可能已有转移，预后较差。（四）肿瘤的疗效监测 大部分肿瘤标志物的测值和肿瘤治疗效果相关。标志物下降程度反映了治疗成功程度。（五）肿瘤复发的指标关于直肠癌和乳腺癌肿瘤标志应用中建议：手术后的病人应每隔23个月测定一次肿瘤标志，连续至少两年，在未再给予治疗时，至少连续二次（两个时间间期）肿瘤标志物呈直线上升， 可认为肿瘤复发。正在治疗的病人，肿瘤标志物的升高，意味疾病恶化。恶化定义为肿瘤标志物 测定值增加 25，为了可靠，
8、24 周应再复查一次。第二节 酶类肿瘤标志物酶类标志物有如下特点：酶类存在广泛，肿瘤的发生、发展涉及全身多种酶类；总体来说 酶类标志物特异性不高；酶类标志物的敏感性较高，但其低特异性限制了酶类标志物的应用，目 前主要用于肿瘤治疗和预后监测；同功酶的分析的应用提高了酶标志的敏感性和脏器特异性； 目前临床上主要测定酶的活性，酶的活性受多种因素影响和干扰，稳定性较差，不少学者建议测定 酶质量代替测定酶活性。一、碱性磷酸酶（一）生物化学特性在碱性条件下，碱性磷酸酶（Alkaline Phosphatase,ALP ）能水解各种磷酸酯键释放出无机磷， 在磷酸基的转移中起重要作用。ALP来自肝脏、胎盘和骨
9、组织。ALP异常见于原发和继发性肝癌、 胆道癌。其他肿瘤，如前列腺癌、白血病、肉瘤、淋巴瘤 ALP 也会升高。（二）临床意义ALP及其同功能酶相结合，提高了诊断的敏感性和特异性。ALP升高最常见于原发性和继发 性肝癌，ALP、特别肝型同工酶判断肝癌转移好于其他生物化学指标；1986年Fishman发现了 ALP 新的同功酶，胎盘型ALP（PALP）,此酶在滋养层合成，怀孕的妇女血清PALP升高。PALP在正常人 几乎为0,其升高见于各种癌症，如卵巢癌、胃肠道癌、精原细胞癌和霍奇金氏病；ALP骨同功 酶（BALP）是判断癌症骨转移的很好标志，ALP的急剧升高常意味成骨细胞的破坏，ALP的缓慢升高
10、 意味溶骨性损伤见于乳腺癌转移；动态观察ALP及其同功酶的变化可以有助于判断预后。二、乳酸脱氢酶乳酸脱氢酶（Lactate Dehydrogenase,LD）是糖代谢中的主要酶，催化乳酸变成丙酮酸的氧化反 应，广泛分布于各种细胞中，一旦细胞受到肿瘤侵袭，LD就从细胞中释放出来，血中LD水平随之 增高。LD的特异性较差；由于各组织中的LD含量较血清高上千倍，微量损伤也足以引起血清 LD的升高，故敏感性较高。分析无明显原因升高的LD及其同功酶，可以为早期发现无症状肿瘤病 人提供线索；用于估计癌症患者有无转移和向何处转移，当肝癌病人脑脊液ld5升高，预示肿瘤5 向中枢神经系统转移。三、神经元特异性烯
11、醇化酶（一）生物化学特性神经元特异性烯醇化酶（neuron specific enolase. NSE ）存在于神经组织和神经内分泌系 统，当这些部位患癌症时NSE都会升高，如小细胞肺癌、神经母细胞瘤、嗜铬细胞瘤、甲状腺瘤、 骨髓瘤、类癌、胰腺癌患者。（二）临床意义NSE 和病情的发展相关，其值越高，疾病恶性程度越高。四、前列腺特异抗原前列腺特异抗原（prostate specific antigen. PSA）是前列腺癌的最主要的肿瘤标志物。PSA 有高度脏器特异性，但部分良性前列腺病（BPH）也能升高。（一）PSA 生物化学特性（二）PSA 的检测目前检测PSA的方法多用放免法和酶免法（三
12、）临床应用1早期发现前列腺癌 PSA是目前可用于筛查的标志。但是PSA在低浓度时和良性前列腺增 生（BPH）有重叠。为了改善PSA早期诊断能力，学术界提出了五个办法：以年龄调整参考值范 围上限，4049岁为2.5g/L,5059岁为3.5g / L,6069岁为4.5g/L,7079岁为6.5 M g/L；PSA增长的速率，高速增长者（0.75g/L /y）为癌症；PSA密度，即PSA浓度/超声 测量前列腺体积，如PSA为410g/L，直肠指征症阴性，但密度阳性、则可能是癌症；f-PSA 和t-PSA比例具有重要的诊断价值。特别是当t-PSA在4.010.0g/L时，血清中f-PSA/ t-P
13、SA比 值为 0.15 可作为前列腺肥大和前列腺癌的鉴别要点，比值0.5g/L,其复发比例远高于PSAV0.5g/L者。五、谷胱甘肽-S-转移酶谷胱甘肽-S -转移酶(Gluchione - S - Transferases, GST)是一组具有多种生理功能的同功 酶家族。Mulder认为GST和直肠癌的分化程度和预后有关。六、Y -谷氨酸转肽酶Y -谷氨酸转肽酶(Y -Glutamic-transpeptidase, Y - GT)是丫 -谷氨酰循环中的关键酶，催 化谷氨酰基转移到氨基酸上，形成Y -谷氨酰氨基酸。临床Y -GTII多用于AFP阴性的肝癌辅助 诊断。第三节 激素类标志物肿瘤病
14、人激素升高的机制为在肿瘤发生时，内分泌组织反应性地增加或减少激素分泌；正 常时不分泌激素的组织部位患肿瘤后开始分泌激素了，后者常称为异位激素，如小细胞肺癌分泌促 肾上腺皮质激素(ACTH)。作为肿瘤标志物的激素有如下特点：除良性肿瘤外，恶性肿瘤异位激素分泌量少，且不恒定、 临床应用较多的是hCG。除少数外，大部分肿瘤和激素关系并不固定，有时同一种肿瘤可分泌多 种激素，有时几种肿瘤分泌同一种激素；分泌激素最多的是肺癌。根据最近的报道，有些肿瘤发 生时，激素本身并不增加，但激素的受体增加了。一、降钙素(一) 生物化学特性(二)临床意义CT常用于筛查甲状髓样瘤病人的无症状家族成员。二、人绒毛膜促性腺
15、激素(一) 生物化学特性人绒毛膜促性腺激素(Humam Chorionic Gonadotropin, hCG)是在妊娠期由胎盘滋养细胞分泌 的糖蛋白，含2830个的氨基酸，分子量45kD，半寿期1220h，由a和0两个亚单位组成，a 亚单位也是其他激素如促卵泡生成素( follice stimulating hormone,FSH)、 黄体生成素 (luteinizing hormone,LH)和促甲状腺素(throid stimulating hormone,TSH)的组成成分，0 亚单位仅存在于hCG。0 hCG正常参考值上限为5.0IU/L。正常孕妇在早期0 hCG升高，直至分娩后 下降。(二) 临床意义肿瘤组织分泌的 hCG 多为0 亚单位。 100滋养体瘤和绒毛膜上皮细胞癌0 hCG 异常升高，可 达 100 万 IUL。 0 hCG 的中度升高见于精原细胞睾丸癌， 70
