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1、临泉县民办学校申报审批表申报单位（人）（盖章）： 申报办学名称： 学 校 校 址： 联 系 人： 联 系 电 话 ： 填 表 日 期： 2017年3月16日 临泉县教育局制临泉县民办学校申报设立资料目录1、 举办者申请设立民办学校报告书（见附件1）2、 中心校调查组调查报告（见附件2）3、 中心校向教育局的请示报告（见附件3）4、 临泉县民办学校办学章程（见附件4）5、 临泉县民办学校申请设立简明登记表6、 临泉县民办学校举办者资格审核表附件：（1）自然人身份证复印件 （2）自然人政审材料 （3）自然人学历证书复印件 （4）自然人健康证明材料7、 临泉县民办学校名称核准书8、 临泉县民办学校决
2、策机构备案表附件：（1）董（理）事会成员身份证复印件 （2）董（理）事会成员政审材料 （3）董（理）事会成员学历证书复印件 （4）董（理）事会成员健康证明材料 （5）董（理）事会成员个人简历9、 临泉县民办学校拟任法定代表人审核表附件：（1）拟任人员身份证复印件 （2）拟任人员政审材料 （3）拟任人员学历证书复印件及其他相关证明材料等 （4）拟任人员健康证明材料10、 临泉县民办学校拟聘校长审核表附件：（1）拟聘人员身份证复印件 （2）拟聘人员政审材料 （3）拟聘人员学历证书复印件及其他材料 （4）拟聘人员健康证明材料 （5）拟聘人员教师资格证书复印件 （6）拟聘人员任职资格证书复印件11、
3、临泉县民办学校拟聘教职工登记表附件：（1）拟聘人员身份证复印件 （2）拟聘人员学证书复印件 （3）拟聘人员教师资格证书复印件 （4）拟聘人员健康证明材料12、 临泉县民办学校拟聘职工登记表附件：（1）拟聘人员身份证复印件 （2）拟聘人员学历证书复印件 （3）拟聘人员相关任职资格证书复印件 （4）拟聘人员健康证明材料13、 临泉县民办学校校舍场地登记表附件：（1）学校用地合法使用权有效证明；（2）学校房产权有效证明；（3） 校舍安全鉴定报告书；（4）消防安全验收意见书；（5）学校平面图与发展规划图。14、 临泉县民办学校图书软件简明登记表15、 临泉县民办学校设施设备简明登记表16、 校车提供车
4、的有关资料与驾驶员资质17、 审批机关要求提供的其他材料注：1、复印件必须审验原件，谁审查，谁签字。 2、以上资料均用A4纸，一式三份。临泉县民办学校申请设立简明登记表填表人： 2017年 3月 16 日学校名称办学目标举办者名称 住 址办学类型办学范围小、中、大班幼儿教育办学层次办学规模3各班共100人学校校址邮政编码236415决策机构名称成员名单负责人 联系 法定代表人 校长财务负责人会计内设机构教职员工数总共教职员工 9 人，其中专任教师 6 人，专职员工 3 人投资总额贰佰陆拾万元人民币（￥2600000.00 ）学校占地面积自有6670平方米房屋占地面积自有580平方米租用平方米租
5、用平方米建筑总面积自有3100平方米教学用房建筑面积自有2240平方米租用平方米租用平方米实验装备情况图书资料图书 300册，杂志报刊 10份，音像资料 50 盘（盒）申请联系人姓名 住址临泉陈集 姓名 申办法人及 公民个人意见本人热心教育事业，现申请开办 幼儿园，望组织批准。签名 （公章）乡镇中心校意见： 年 月 日乡镇政府意见： 年 月 日临泉县民办学校举办者资格审核表填表人： 2017年 3 月 16 日举办者简明情况登记法人名称或自然人姓名性 质法人资格证件编号或身份证号码住 址法 定代表人联 系电 话 乡镇中心校意见签章： 年 月 日审批机关核准意见经审查，以上成员符合中华人民共与国
6、民办教育促进法民办学校举办者的要求，可以申请举办民办学校。 签字（签章）： 年 月 日附件：自然人身份证复印件 自然人政审材料自然人健康证明材料 自然人学历等相应证明临泉县民办学校举办者（社会组织）资格审核表单位名称单位地址出资数额单位法人法人资格证名称与编号（法人资格证复印件附后）附件：自然人身份证复印件 自然人政审材料自然人健康证明材料 自然人学历等相应证明注：举办者为公民个人的不填报此表。临泉县民办学校名称核准书填表人： 2017年 3 月 16 日拟用名称备用名称拟办学校简况学校类型民办办学层次幼儿园办学范围学校地址办学规模申办人简况姓 名 性别男身份证号联系 通讯地址邮政编码2364
7、15办学拟投入资本投入资本拟投入资本折合人民币约 贰佰陆拾万元（￥2600000.00 ）举办者（签名盖章） 投资额（万元）贰佰陆拾万元投入比例（100%）名称核准通知经审查，同意 等使用 名称申请设立民办学校。举办者可以凭本名称核准书到银行开具临时帐户，到验资机构进行验资，不得以此名称开展一切办学活动。本名称核准书有效期为三个月。 审查机关 年 月 日此表无附件临泉县民办学校决策机构备案表填表人： 2017 年 3 月 16日决策机构名称临泉县陈集镇 幼儿园理事会组成人员人数5决策机构负责人 决策机构成员简况姓名性别出生年月民族身份证号住 址健康状况从教年限联系 （近期集体照片粘贴处）（照片
8、自左起附人员名单）此表附件：董（理）事会成员身份证复印件董（理）事会成员政审材料：董（理）事会成员健康证明材料董（理）事会成员教育经历证明材料董（理）事会成员个人简历备注：此表要求组成人员人数至少5人且为单数临泉县民办学校法定代表人审核表填表人： 2017年 3 月 16 日姓 名 性别民族（照片）身份证号年龄党派户 籍 地籍贯学历毕业学校专业特 长简历何年何月至何年何月在何地担任何种工作曾任职务家庭成员及主要社会关系称谓姓名年龄党派工作单位及职务联系 决策机构意见拟任法定代表人签字（签章）： 年 月 日乡镇中心校意见： 年 月 日乡镇政府意见： 年 月 日审批机关意见： 年 月 日此表附件：
9、拟任人员身份证复印件；拟任人员政审材料；拟任人员学历证书复印件及其他相关证明材料等；拟任人员健康证明材料。临泉县民办学校拟聘校长审核表填表人： 年 月 日姓 名性别民族（照片）身份证号年龄党派户 籍 地籍贯学历毕业学校专业幼儿园特 长简历何年何月至何年何月何年何月在何地担任何种工作工作曾任职务家庭成员及主要社会关系称谓姓名年龄党派工作单位及职务联系 决策机构意见拟任法定代表人签字（签章）：年 月 日乡镇中心校意见签字（签章）： 年 月 日审审批机关核准意见签字（签章）： 年 月 日此表附件：拟聘人员身份证复印件；拟聘人员政审材料；拟聘人员学历证书复印件及其他材料；拟聘人员健康证明材料；拟聘人员教师资格证书复印件；拟聘人员任职资格证书复印件。第 页临泉县民办学校拟聘教师简明登记表填表人:
