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1、 编号: 青岛市城镇职工基本医疗保险社区定点医疗机构变更申请表申请单位 申请时间 青岛市人力资源和社会保障局印制填 写 说 明 一、本表用钢笔或签字笔填写，要求字迹工整清楚，内容客观真实。二、社区定点医疗机构变更需提交以下材料：1、青岛市城镇职工基本医疗保险社区定点医疗机构变更申请表（登陆“青岛市人力资源和社会保障网”下载）一份；2、青岛市城镇职工基本医疗保险社区定点医疗机构资格证书；3、医疗机构执业许可证副本原件及复印件；4、非营利性医疗机构提供收费许可证原件及复印件，营利性医疗机构提供营业执照副本及复印件；5、医护人员的执业证和职称资格证原件及复印件；6、社会保险登记证副本及复印件，专职医
2、护人员社保卡复印件，聘用的退休人员身份证复印件、退休证原件及复印件；7、变更地址的需要提供房产证或租赁合同原件及复印件；8、市人力资源和社会保障行政部门根据具体情况要求提供的其他材料。注：相关材料及表格请报送福州南路8号市医保中心一楼办事大厅27号窗口，电话：86010797。原社区医疗机构名称定点资格证书号申请变更内容 法人代表签字: 医疗机构盖章现 门 诊 医 疗 机 构 基 本 情 况医疗机构名称法人代表医疗机构执业许可证号收费许可证号（非营利）营业执照号（营利性）项目变更时间主要诊疗项目聘用人员是否参加社会保险是 否参保人数单位地址 区 路 号 单元 户联系电话联系人邮政编码人员情况1、医生配备情况姓名执业资格或职称执业地点姓名执业资格或职称执业地点姓名执业资格或职称执业地点姓名执业资格或职称执业地点姓名执业资格或职称执业地点2、护士配备情况姓名执业资格或职称执业地点姓名执业资格或职称执业地点人力资源和社会保障部门审查1、送审材料审查情况：医疗机构证照（合格 不合格） 不合格原因 ；医护人员情况（合格 不合格） 不合格原因 。2、其他需要说明的问题 。人力资源和社会保障行政部门审批意见：（章）经办人： 复核人： 领导签字： 年 月 日
