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1、脑疝的观察与护理脑疝是颅内压增高的晚期并发症。颅内压不断增高，其自动调节机制失代 偿，部分脑组织从压力较高向压力低的地方移位，通过正常生理孔道而疝出，压迫 脑干和相邻的重要血管和神经，出现特有的临床表现并危及生命。简介当颅腔内某一分腔有占位性病变时，该分腔的压力比邻近分腔的压力高，脑组【紛超）忑）O O詛3 O O迁）CD O oO脑疝-影像织从高压区向低压区移位，导致脑组织、血管及神经等重要结构受压和移 位，有时被挤入硬脑膜的间隙或孔道中，从而引起一系列严重临床症状和体征，称 为脑疝。幕上的脑组织（颞叶的海马回、钩回）通过小脑幕切迹被挤向幕下，称为小 脑幕切迹疝或颞叶疝。幕下的小脑扁桃体及延
2、髓经枕骨大孔被挤向椎管内，称为枕 骨大孔疝或小脑扁桃体疝。一侧大脑半球的扣带回经镰下孔被挤入对侧分腔，称为 大脑镰下疝或扣带回疝。病因当发生颅内血肿、严重脑水肿、脑脓肿及肿瘤等占位性病变时，颅内压不断增高达到一定程度时，就会迫使一部分脑组织通过自然孔隙，向压力较低处移位形 成脑疝。颅内任何体积较大的占位病变引起颅腔内压力分布不均时都可引起脑疝。 病变在幕上者引起小脑幕切迹疝，病变在幕下者引起枕骨大孔疝。引起脑疝的常见 病变有：损伤引起的各种颅内血肿，如急性硬脑膜外血肿、硬脑膜下血肿、脑内 血肿等；各种颅内肿瘤特别是位于一侧大脑半球的肿瘤和颅后窝肿瘤；颅内脓 肿；颅内寄生虫病及其他各种慢性肉芽肿
3、。在上述病变的基础上如再附加一些人 为的因素，例如作腰椎穿刺释放过多的脑脊液，使颅腔与椎管之间、幕上分腔与幕 下分腔之间的压力差增大，可促使脑疝的形成。这种由于医源性因素造成的脑疝， 临床医师应予避免。临床表现病人当发生脑疝时，移位的脑组织在小脑幕切迹或枕骨大孔处挤压脑干，脑 干受压移位可致其实质内血管受到牵拉，严重时基底动脉进入脑干的中央支可被拉 断而致脑干内部出血，出血常为斑片状，有时出血可沿神经纤维走行方向达内囊水 平。由于同侧的大脑脚受到挤压而造成病变对侧偏天幕裂孔疝瘫，同侧动眼神经受到挤压可产生动眼神经麻痹症状。移位的钩回、海马回 可将大脑后动脉挤压于小脑幕切迹缘上致枕叶皮层缺血坏死
4、。小脑幕切迹裂孔及枕 骨大孔被移位的脑组织堵塞，从而使脑脊液循环通路受阻，则进一步加重了颅内压 增高，形成恶性循环，使病情迅速恶化。天幕裂孔疝，疝出的脑组织研究生常 为颞叶的海马钩回，常见于大脑半球一侧如脑出血脑肿瘤或脑水肿，使同侧的钩回 疝，于天幕裂孔压迫脑干网状结构出现昏迷；压迫同侧动眼神经，使同侧瞳孔散大 光反应消失；压迫同侧大脑脚，引起对侧的中枢性偏瘫，同时有生命体征的紊乱（血压升高呼吸深大及脉搏有力等）枕骨大孔疝常见于全脑性病变或小脑病变 时，小脑扁桃体从枕骨大孔疝出压迫延髓引起中枢性呼吸衰竭，和循环衰竭可有呼 吸心跳骤停，昏迷及双侧瞳孔散大，光反应消失短时间可致死亡。脑疝是颅压高的
5、晚期并发症，长期因此以降颅压治疗，预防脑疝的发生最为 重要，脑疝时应积极大力抢救予以大剂量脱水，药及急速供氧并迅速去除病因，但 病情凶险预后不良。疾病症状当颅腔内某一分腔有占位性病变时，该分腔的压力比邻近分腔的压力高，脑 组织从高压区向低压区移位，从而引起一系列临床综合征，称为脑疝。幕上的脑组 织（颞叶的海马回、钩回）通过小脑幕切迹被挤向幕下，称为小脑幕切迹疝或颞叶沟 回疝或海马沟回疝。幕下的小脑扁桃体及延髓经枕骨大孔被挤向椎管内，称为枕骨 大孔疝或小脑扁桃体疝。一侧大脑半球的扣带回经镰下孔被挤入对侧分腔，称为大 脑镰下疝或扣带回疝。（一）小脑幕切迹疝1颅内压增高的症状：表现为剧烈头痛及频繁呕
6、吐，其程度较在脑疝前更形 加剧，并有烦躁不安。2意识改变：表现为嗜睡、浅昏迷以至昏迷，对外界的刺激反应迟钝或小脑幕切迹疝消失。3.瞳孔改变：两侧瞳孔不等大，初起时病侧瞳孔略缩小，光反应稍迟钝，以 后病侧瞳孔逐渐散大，略不规则，直接及间接光反应消失，但对侧瞳孔仍可正常， 这是由于患侧动眼神经受到压迫牵拉之故。此外，患侧还可眼睑下垂、眼球外斜 等。如脑疝继续发展，则可出现双侧瞳孔散大，光反应消失，这是脑干内动眼神经 核受压致功能失常所弓起。4运动障碍：大多发生于瞳孔散大侧的对侧，表现为肢体的自主活动减少或 消失。脑疝的继续发展使症状波及双侧，引起四肢肌力减退或间歇性地出现头颈后 仰，四肢挺直，躯背
7、过伸，呈角弓反张状，称为去大脑强直，是脑干严重受损的特 征性表现。5.生命体征的紊乱：表现为血压、脉搏、呼吸、体温的改变。严重时血压忽 高忽低，呼吸忽快忽慢，有时面色潮红、大汗淋漓，有时转为苍白、汗闭，体温可 高达41C以上，也可低至35C以下而不升，最后呼吸停止，终于血压下降、心脏 停搏而死亡。（二）枕骨大孔疝：病人常只有剧烈头痛，反复呕吐，生命体征紊乱和颈项强 直、疼痛，意识改变出现较晚，没有瞳孔的改变而呼吸骤停发生较早。（三）大脑镰下疝：引起病侧大脑半球内侧面受压部的脑组织软化坏死，出现 对侧下肢轻瘫，排尿障碍等症状。检查常规检查。CT检查。治疗方案处理脑疝是由于急剧的颅内压增高造成的，
8、在作出脑疝诊断的同时应按颅内 压增高的处理原则快速静脉输注离渗降颅内压药物，以缓解病情，争取时间。当确 诊后，根据病情迅速完成开颅术前准备，尽快手术去除病因，如清除颅内血肿或切 除脑肿瘤等。如难以确诊或虽确诊而病因无法脑疝一CT去除时，可选用下列姑息性手术，以降低颅内高压和抢救脑疝。1. 侧脑室体外引流术经颤、眶、枕部快速钻颅或锥颅，穿刺侧脑室并安置硅 胶引流管行脑脊液体外引流，以迅速降低颅内压，缓解病情。特别适于严重脑积水 患者，这是常用的颅脑手术前的辅助性抢救措施之一。2脑脊液分流术脑积水的病例可施行侧脑室-腹腔分流术。侧脑室-心房分流 术现已较少应用。导水管梗阻或狭窄者池分流术或导水管疏
9、通术。可选用侧脑室- 枕大池分流术或导水管疏通术。3.减压术小脑幕切迹疝时可采用颞肌下减压术；枕骨大孔疝时可采用枕肌下 减压术。重度颅脑损伤致严重脑水肿而颅内压增高时，可采用去骨瓣减压术，但目 前已较少应用。以上方法称为外减压术。在开颅手术中可能会遇到脑组织肿胀膨 出，此时可将部分非功能区脑叶切除，以达到减压目的，称为内减压术。疾病治疗脑疝是颅内压增高引起的严重状况，必须作紧急处理。除必要的病史询问与 体格检查外，应立即按本章第一节降颅内压治疗由静脉输给高渗降颅内压药物，以 暂时缓解病情。然后进行必要的诊断性检查以明确病变的性质及部位，根据具体情 况作手术，去除病因。如病因一时不能明确或虽已查
10、明病因但尚缺乏有效疗法时， 则可选择下列姑息性手术来缓解增高的颅内压：1脑室外引流术：可在短期内有效地降低颅内压，暂时缓解病情。对有脑积 水的病例效果特别显著。脑室外引流术2减压术：小脑幕切迹疝时可作颈肌下减压术，枕骨大孔疝时可作枕下减压 术。这种减压术常造成脑组织的大量膨出，对脑的功能损害较大，故非迫不得已不 宜采用。3.脑脊液分流术：适用于有脑积水的病例，根据具体情况及条件可选用脑 室脑池分流术；脑室腹腔分流术；脑室心房分流术等。甘露醇4内减压术：在开颅术中遇到脑组织大量膨出，无法关闭脑腔时，不得不作 部分脑叶切除以达到减压目的。但这只能作为一种最后的方法来考虑。 首先应用 大量广谱抗生素
11、控制感染，可用甘露醇降低颅内压力，然后做耳内或耳后切口，将 鼓室乳突腔内残留病灶如死骨、胆脂瘤、肉芽等清除干净，然后将疝出脑膜脑组织 切除，不能还纳颅内，否则坏死变性的脑组织形成脓肿，将加深感染。随后取阔筋 膜或颞筋膜缝合修补脑膜缺损处。另取带蒂颞肌瓣或胸锁乳突肌瓣填塞术腔。如颅 骨缺损较大，可采用自体肌片或肋软骨片移植。该修补术必须在感染彻底控制之后 才可进行。近年来颅内并发症已明显减少，此并发症也可望于不久能够绝迹。如为钩回疝，应立即输注甘露醇、激素；如为小脑扁桃体疝，应立即人工辅 助呼吸，紧急作侧脑室穿刺放液。并尽快查明病因，手术切除病变或行减压术。一、脑疝的分类及临床表现1.小脑幕切疝
12、迹(1) 颅内压增高的症状，表现为剧烈头痛及频繁呕吐，伴烦躁不安。(2) 意识障碍，出现嗜睡、昏迷，对外界刺激反应迟钝或消失。(3) 瞳孔改变：两侧瞳孔不等大，初起时病侧瞳孔略缩小，光反应迟钝，以后逐渐 散大，略不规则，直接和间接光反应消失 对侧瞳孔仍可正常。尚可伴恿侧眼脸下 垂、眼球外斜等。后期出现双侧瞳孔散大，光反应消失。(4) 运动障碍：多出现对侧肢体自主活动减少或消失，后期可出现去大脑强直。(5) 生命体征紊乱：出现血压波动、呼吸不规则；可有面色潮红、大汗淋漓，也可 面色苍白和汗闭；高烧或体温不升；最后呼吸停止，终致血压下降，心脏停搏。2. 枕骨大孔疝(1) 颅内压增高，出现剧烈的头痛
13、和频繁的呕吐。(2) 出现明显的生命体征紊乱。(3) 常有颈项强直、疼痛。(4) 意识改变出现较晚，没有瞳孔改变，而呼吸骤停发生较早。3. 大脑镰下疝(1) 多表现为对侧下肢轻瘫和排尿障碍。(2) 可有颅内压增高表现。二、预见性观察2.1 及早发现颅内压增高:脑疝是颅内高压后所引起的一种危及患者生命的 综合征，颅内压700 cmH2O持续1 h即引起脑疝。头痛、呕吐、视乳头水肿为颅 内高压的临床表现。一旦患者有剧烈头痛和频繁呕吐等颅内压增高症状，应警惕是 脑疝前躯期。本组均在入院后或术后1h至4 d出现剧烈头痛、躁动不安、频繁呕 吐，巴彬斯基征阳性，确定为急性颅内压增高，脑疝前躯期，及时报告医
14、生，予 20甘露醇快速滴注并做好术前准备。2.2 意识观察:意识变化是脑疝出现之前的重要表现，3060 min观察患 者意识1次，若意识清楚者出现嗜睡或意识朦胧、意识障碍加深，提示有脑疝的可 能。躁动可以是病情恶化或好转的预兆，也可能是疼痛、尿潴留等所引起，因此， 要分析躁动不安的原因。2.3 瞳孔的观察:根据脑疝的分期临床表现，一侧瞳孔散大，对光反射消失 已属脑疝中晚期。沟回疝患者由于向下移位的大脑后动脉挤压在第三神经之上，瞳 孔扩大的神经纤维正好集中在该神经的上方，当扩瞳的神经纤维刚开始受刺激时部 分患者有一短暂的瞳孔缩小，随着脑疝的加重很快使动眼神经麻痹，使瞳孔进行性 扩大。颅脑损伤后或
15、脑瘤手术后7 d内，3060 min观察瞳孔大小、形态、对光 反射及灵敏性1次，如一侧瞳孔开始缩小或开始扩大，对光反射迟钝，及时采取有 效措施往往能够挽回患者的生命。2.4 生命体征的观察:血压进行性升高，脉搏慢且洪大，呼吸深而慢，提示 脑疝前躯期。若脑疝发展迅速，呼吸可突然停止，急性后颅凹血肿时呼吸变慢有提 示枕骨大孔疝的意义。对伤后4 d内及脑瘤术后患者均应进行心电监护。本组3例 出现呼吸逐渐减慢至610次/min,给予呼吸机辅助呼吸并立即备好穿刺用物，配 合医生行床边脑室穿刺脑脊液引流术，呼吸恢复正常。三、脑疝病人的急救3.1.对颅内压增高病人，要准备好抢救物品，随时观察意识、瞳孔、血压
16、、 呼吸、脉搏等的改变，及时发现脑疝，早期治疗。一旦发生脑疝，立即通知医生， 建立静脉通路，同时快速静脉滴注脱水药，如20%甘露醇250500 ml,并配以激 素应用。有时可合用速尿以加强脱水作用。遵医嘱迅速细致地处理，使脑庙症状能 获得缓解，如病变部位和性质已明确，应立即施行手术清除病灶，同时根据医嘱立 即备皮、备血，做好药物过敏试验，准备术前和术中用药等。尚未定位者，协助医 生立即进行脑血管造影、头颅CI、或MRI检查，协助诊断。对小脑幕切迹疝，若 暂时不能明确诊断或未查明原因且病变不能手术者，可行颞肌下去骨瓣减压术。对 枕骨大孔疝，除静脉快速滴注脱水药外，还应立即行额部颅骨钻孔脑室穿刺，缓慢 放出脑脊液，行
