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1、介入质量管理与持续改进一、严格执行卫生部制定的介入诊疗技术管理规范，遵守介入诊疗 各项规章制度，各级各类人员认真履行岗位职责。二、成立介入质量控制小组，科主任和护士长为质量和安全的责任 人，加强对科室的管理和全科人员的学习培训工作。三、介入诊疗质量管理方1从事介入诊疗的医师应当接受至少1年的系统培训并考核合 格，同时，有医院技术委员会的审批、授权，方具有资质。2介入医师应熟练掌握介入诊疗技术的适应症与禁忌症，并严格 执行。3实施介入诊疗前，须经2名以上具有介入诊疗资格的医师决定 （其中至少1名为副主任医师），并有记录。对于疑难、复杂患者应经全科讨论，必要时请相关协作科室参与，提供技术支持。4手
2、术医师应行术前访视，以确认适应症、手术方案。术前由手 术者或者第一助手项患者或近亲属进行知情同意告知，包括手术目的、手术风险、术后注意事项、可能发生的并发症及预防措施，高值耗材的选择等，并签署知情同意书。 5、 介入医师应熟练掌握介入术中、术后常见并发症及防治措施， 并有应急预案及抢救流程。 6、 严格执行查对制度，严格遵守介入诊疗技术操作规范，控制非 计划再次手术，杜绝医疗差错及医疗事故的发生。 7、 建立健全完善的术后患者随访资料。 四、 质量改进措施 1、 定期开展介入科室质量与安全指标总结、评价活动，对存在的 质量与安全进行分析、讨论、提出改进意见。 2、 定期进行介入知识的相关培训、
3、教育，提高诊疗操作水平，防 范医疗风险，杜绝违规操作。 3、 定期对介入病案进行质量检查，参照病历书写规范及介入 手术病历书写要求，将检查结果进行分析、总结、提出改进措施，不断提高介入病案质量。 # 主要技术质量安全指标： 无手术事故，无导管相关性感染暴发 血管造影严重并发症低于0.5% 介入诊疗技术相关死亡率低于0.5% 类切口手术，预防性抗菌药使用比例30% 【摘要】 目的：了解门急诊病历书写规范化状况，分析影响书写质量的主要因素，提高医疗文件质量。方法：依据门急诊病历书写质量评价标准，对2008年10月2009年4月门急诊就诊患者的病历进行随机抽查，寻找病历质量中的不足之处，并提出对策。
4、结果：门诊病历合格率92.17%，急诊病历合格率93.5%。结论：分析门急诊病历质量缺陷，提出对策，有利于提高病历书写质量。【关键词】 门急诊病历 急诊诊疗质量资料与方法 2008年10月2009年4月每月不定期随机抽查门急诊病历各600份，一是在各门急诊诊室直接查看已书写完毕的病历；二是在观察室、静滴中心截取病人病历。 方法：遵照国家卫生部病历书写基本规范及省卫生厅对三级甲等医院病历书写的要求进行了逐项检查，对不合格病历逐项统计分析。 结 果 共检查病历1200份，其中门诊病历600份，合格病历553份，合格率为92.17%，急诊病历600份，合格病历561份，合格率为93.5%。见表1、2
5、。表1 600份门诊病历缺陷分类（略）表2 600份急诊病历缺陷分类（略）讨 论 门急诊作为医院的前哨，门急诊病历具有其特殊性及重要性。现对我院门急诊病历书写情况进行了随机抽查，医院门急诊病历不仅是患者疾病发生发展、诊断、治疗、预后的客观记录，是一个医院医疗质量管理、医疗技术水平、门急诊医生业务水平的综合体现，同时也是医疗纠纷、司法判决的重要依据。随着社会整体医疗水平的提高和民众法制观念的加强，病历等医疗文件越来越受到关注。但门急诊病历一般由患方保存，院方很难监管，一旦出现问题非常被动，工作中若忽视门急诊病历的重要性，将会给临床工作及医疗纠纷等带来诸多问题，甚至不可挽回的损失。 门急诊病历存在
6、的最易引起纠纷的主要问题：一般项目遗漏，如就诊时间、生命体征记录不按时或无记录，缺少药物过敏情况，为医疗纠纷埋下隐患。易遗漏病情记录和会诊记录，尤其当病人多，病情重，忙于抢救时，易忽略病情记录，包括各专科的会诊记录。患方将一些重要的辅助检查报告单甚至病历丢失无法为解决医疗事件提供依据。门急诊病历于医于患都很重要。作为病人，一定要妥善保管好自己的病历本。对医生来讲，病历有很重要的参考价值，避免重新摸索用药，少走很多弯路。 门急诊病历缺陷原因分析：临床医生对门急诊病历重视不够，认为写得好不好无所谓，不会影响对疾病的诊治，病历书写处于应付状态，得过且过，对医疗文件书写缺乏质量和法律意识。专业基础理论
7、水平较差，对疾病缺乏最基本的认识。应用医学术语不规范，文字组织能力差，滥用俗语，语法知识及修辞水平差，不能把病人诉说的症状进行归纳。门急诊病历往往是由多个医师共同完成，病历难以一次书写完整。如辅助检查的不及时报告，医师无法客观地分析病情及正确地诊断，病人的文化程度不一样，对疾病认识、表述的深刻及确切程度也不一样，而门急诊医师没有过多的时间进行“去粗取精”，因而影响了门急诊病历的内在质量。缺少上级医师的监督及指导。门急诊诊疗过程是医师与病人一对一的进行，医师对病史的采集及疾病的判断是一次性完成。 解决门急诊病历质量问题的对策：加强岗位培训。加强“三基”培训，提高专业水平，系统地了解各种疾病的临床
8、表现，治疗原则及易出现的并发症等。提高文字表达和组织能力，力求字迹工整，清晰并正确，规范的运用医学术语。提高对病历书写的认识，加强自我保护，防止医患纠纷。把岗位培训与临床实践结合起来，完善各类制度，优胜劣汰，与岗位考核聘用等结合起来。强化质量意识，服务意识，法律意识。上级医师要言传身教，以身作则，使之认识到本职工作在整个人类社会中的重要性和严肃性，以高度负责的精神工作，才能有效地提高病历书写质量。完善质检制度。作好三级质控，门急诊病历实行首科首诊负责制。一级质控要求专人负责，随时自查，候诊室分诊护士有责任和义务检查本科就诊患者的病历，对缺项、漏项责成接诊医师及时填补，做到不合格病历不出科。二级质控要求各科室之间互相沟通，对复诊病历(本科及他科的)有责任和义务对一般项目不全的进行补充完整，发现他科有不规范病历及时报门诊办公室备案，以便及时纠正，把好病历书写质量第二关。三级质控须门诊办公室组织相关科室负责人及医院质量管理人员，利用一切可能的机会，随时抽查，发现不合格病历，责成相关科室接诊医师及时填写完善，抽查结果作为对科室工作考核的内容之一，并利用奖惩机制强化门急诊病历质量的管理，杜绝工作粗疏，责任心不强。加强出诊人员力量。增加高职称医师出门急诊次数，就诊人员流量多时，应及时补充后备力量。只要常抓不懈，门急诊病历质量就会不断提高。
