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1、第五章 护理管理与质量持续改进（评审要点合计：403 评价要素合计：1006）一、确立护理管理组织体系评审标准评审要点评价要素检查方法依据5.1.1院领导履行对护理工作领导责任，对护理工作实施目标管理，协调与落实全院各部门对护理工作的支持，具体措施落实到位。5.1.1.1有在院长（或副院长）领导下的护理组织管理体系，对护理工作实施目标管理。【C】1.有在院长（或副院长）领导下的护理组织管理体系，定期专题研究护理管理工作，实施目标管理。2.按照标准配置各层次护理管理岗位和人员，岗位职责明确。1.有护理组织管理体系架构图。 有无2.院长或副院长参加护理管理专题会议：有会议记录 有无 每半年至少一次
2、 是否有会议纪要 有无3.有全院年度护理管理目标。 有无4有本院各层次护理管理岗位配置标准，包括：护理部主任岗位配置标准。 有无科护士长岗位配置标准。 有无护士长岗位配置标准。 有无5.有下列护理管理人员岗位职责，包括：护理部主任岗位职责。 有无科护士长岗位职责。 有无护士长岗位职责。 有无6.护理管理人员分工明确。 是否评审要点：2 评价要素：121.资料查阅：到护理部查看以下材料：有护理组织管理体系架构图，体现院长或副院长领导，有院长或副院长参加的护理管理专题会议记录及纪要，每半年至少一次。查看近三年记录及纪要。查看三年全院年度护理管理目标。有本院各层次护理管理岗位配置标准（护理部主任、科
3、护士长、护士长），有本院各层次护理管理岗位职责（护理部主任、科护士长、护士长）分工明确。护士长需清楚自己的岗位职责。【B】符合“C”，并落实岗位职责和管理目标，对各层次护理管理者有考核。1.人力资源科对护理部主任履职考核记录。 有无2.护理部对科护士长、护士长履职考核记录。 有无评审要点：1 评价要素：21.资料查阅：到人力资源科查看对护理部主任履职考核记录，到护理部查看对科护士长和护士长履职考核记录。【A】符合“B”，并护理管理体系有效运行。1.有医院支持保障政策措施。 有无52.护理垂直管理模式。 是否3.健全的护理质量管理控制体系。 有无评审要点：1 评价要素：71.调查访谈：访谈院长、
4、分管院长、护理部主任、至少两名科护士长、护士长。护士长需了解医院的支持保障政策及措施。（后勤下送、设备处下送、供应室下收下送、仪器设备定期检查维修），医院的优质护理服务专项岗位补贴、成立护理服务队等。5.1.1.2医院有护理工作中长期规划、年度计划和年度总结。【C】1.有护理工作中长期规划、年度计划，与医院总体规划和护理发展方向一致。2.相关人员知晓规划、计划的主要内容。1.有护理工作中长期规划。 有无2.有护理工作年度计划。 有无3.规划、计划与医院总体规划相一致。 是否4.规划、计划与医院护理发展方向相一致。 是否5.相关人员知晓规划、计划的主要内容。 是否评审要点：2 评价要素：51.资
5、料查阅：查看相关资料。2.调查访谈：访谈护理部、科护士长、护士长、护士各1名知晓情况。科室需备2011年、2012年、2013年的护士长手册，内容必须齐全。要求护士了解计划内容。【B】符合“C”，并有措施保障落实护理工作中长期规划，有效执行年度计划并有总结。1.有落实中长期规划、计划的保障措施。 有无2.有年计划。 有无 3.有季度安排。 有无4.有月重点。 有无 5.年度工作总结。 有无6.年度计划完成率90%。 是否评审要点：1 评价要素：61.资料查阅：查看护理部规划、计划内容中的保障措施是否符合实际并得到落实。【A】符合“B”，并有对规划和计划落实情况的追踪分析，持续改进护理工作。1.
6、对规划、计划完成情况有：跟踪、考核 有无 分析、评价 有无有改进措施 有无2.护理工作得到持续改进。 是否评审要点：1 评价要素：41.资料查阅：查看护理部规划、计划完成情况的跟踪、考核、分析、评价，持续改进措施，体现护理工作持续改进。科室须有护理部检查发现问题的改进措施记录护士长手册。5.1.2执行三级（医院-科室-病区）护理管理组织体系，逐步建立护理垂直管理体系，按照护士条例的规定，实施护理管理工作。5.1.2.1执行三级（医院-科室-病区）护理管理组织体系。【C】有建立护理垂直管理体系的工作方案，逐步实行三级（医院-科室-病区）护理管理。1.护理垂直管理体系的工作方案。 有无2.方案中有
7、逐步实行分管院长领导下的护理部主任-科护士长-护士长三级管理。 是否评审要点：1 评价要素：21.资料查阅：查看三级管理的相关文件或聘文。2.实地访视：现场查看医院对实施护理垂直管理。【B】符合“C”，并三级（医院-科室-病区）护理管理组织体系完善，有效运行。1.护理人力资源管理包括：岗位调配 有无 职称晋升 有无职务聘任 有无2.有绩效考核分配方案。 有无3.有实施记录。 有无评审要点：1 评价要素：51.资料查阅：查看三级管理体系运行情况。绩效分配在优质护理专项基金及星级护士奖金分配过程中体现。【A】符合“B”，并与相关科室及职能部门有联席会议或其他协调机制。1.护理部有对相关科室及职能部
8、门有联席会议制度。 有无32.有会议记录。 有无3评审要点：1 评价要素：61.调查访谈：访谈至少5个与护理管理工作紧密相关的职能部门的负责人（访谈提纲：医院护理管理的协调机制及参加协调的实例）。2.资料查阅：查看护理部相关记录。5.1.2.2按照护士条例的规定，实施护理管理工作。【C】1.按照护士条例的规定，制定相关制度，实施护理管理工作。2.依法执行护理人员准入管理。1.有护理人员管理规定。 有无2.护士依法执业。 是否3.有准入管理资料。 是否评审要点：2 评价要素：31.资料查阅：查看相关资料。2.实地访视：查看门诊、病区至少2个护理单元护士依法执业情况。护士职业资质原件在病区保存。无
9、资质护士有二线，护理文件签字没有资质的护士值班需带班护士签字。【B】符合“C”，并主管部门对护士条例执行及制度落实情况的监督检查1.护理部有：检查护士依法执业记录 有无检查准入管理记录 有无评审要点：1 评价要素：21.资料查阅：查看护理部对科室相关制度执行情况的监督检查记录。【A】符合“B”，并对落实情况进行追踪与成效评价，有持续改进。1.护理部对存在问题有：追踪与成效评价 有无3 改进措施 有无32.工作得到持续改进。 是否3评审要点：1 评价要素：91.资料查阅：查看护理部资料。5.1.3实施护理人员分级管理，落实责任制，明确临床护理内涵及工作规范，对患者提供全面、全程的责任制护理措施。
10、5.1.3.1实施护理人员分级管理，落实岗位责任制，明确临床护理内涵及工作规范。【C】1.实施护理人员分级管理，制定与落实护理岗位职责。2.护理人员知晓本部门、本岗位的职责要求。3.有统一管理的护理人员分级管理档案。1.护理人员分级管理方案。 有无2.各科室各层级护理人员岗位说明书。 有无3.护理人员知晓本岗位职责。 是否4.科室对护理人员岗位说明书：有培训 有无 有考核 有无5.护理部有护理人员分级管理档案。 有无评审要点：3 评价要素：61.资料查阅：查看护理部及科室相关文件及实用性。2.抽查考核（提问）：抽查3个病房不同层级的护理人员各2名对本职责的知晓。护理人员需要清楚各自的岗位职责。
11、（岗位说明书）护士长手册需要有培训记录。【B】符合“C”，并1.护理工作规范并有效执行。2.科室能定期自查、分析、整改。3.主管部门履行监管职责，有定期监管检查的结果反馈和整改意见。1.在护理工作中：有相关护理工作规范 有无规范得到有效执行 是否2.科室对护士分层管理、工作规范落实、岗位职责的落实每月检查：有检查记录 有无 有分析 有无有改进措施 有无3.护理部对以上工作每月检查：有检查记录 有无 有原因分析 有无有改进措施 有无 结果反馈 有无评审要点：3 评价要素：91.资料查阅：查看护理部及科室相关护理工作规范。查看科室及护理部对相关工作的检查及考核记录。护理部出岗位职责、流程、规范等内容。护士长手册里有相关记录。【A】符合“B”，并分级管理落实有效，护理工作持续改进有成效。1.患者满意度高（85分以上）。
