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1、青岛市城市生活垃圾经营性清扫收集运输效劳许可申请表申请类别：清扫级收集级运输级企业名称：填表日期： 年 月 日填 表 说 明一、本表用于从事城市生活垃圾经营性清扫、收集、运输效劳许可申请。二、本表应使用计算机打印，字迹要工整，不得涂改。三、企业应如实逐步填写，不得有空项。四、本表数字均使用阿拉伯数字；除万元、保存一位小数外，其余均为整数。五、表中带位置用 选择填写。六、附表填写：如申请从事城市生活垃圾经营性清扫效劳许可，填写附表一；如申请从事城市生活垃圾经营性收集效劳许可，填写附表二和附表三；如申请从事城市生活垃圾经营性运输效劳许可，填写附表四。七、本表在填写时如需加页，一律使用4210297
2、mm型纸。企业法定代表人声明本人 法定代表人 身份证号码郑重声明：本企业此次填报的?青岛市城市生活垃圾经营性清扫收集运输效劳许可申请表?及附件材料的全部数据、内容是真实的，同样我在此所做的声明也是真实有效的。我知道虚假的声明与资料是严重的违法行为，此次申请提供的资料如有虚假，本企业愿接受环境卫生行政主管部门及其他有关部门依据有关法律法规给予的处分。公章 企业法定代表人：签名 年 月 日一、企业根本情况企 业 名 称企业注册地址企业详细地址省 地区市 县区、市 街路、乡、镇 号村邮政编码营业执照注册号企业类型建立时间年 月 日联 系 电 话传 真法 定 代 表 人职 务职 称企 业 经 理职 务
3、职 称技 术 负 责 人职 务职 称企业从业人员状况从业人员年末人数 人从业人员年平均人数 人 中专以上学历 人；管理人员 人；聘用退休技术人员 人有专业技术职称人员 人， 其中工程系列 人中级职称 人，其中工程系列中级职称 人 高级职称 人，其中工程系列高级职称 人企业财务生产经营状况设备注册资本 万元实收资本万元资产总额 万元国有资本万元-固定资产 万元法人资本万元-流动资产 万元个人资本万元负债总额 万元港澳台商资本万元净资产 万元外商资本万元企业总收入 万元固定资产折旧额万元利润总额 万元劳动者报酬万元-所得税 万元生产税净额万元-净利润 万元营业利润万元效劳人口万人上年度垃圾收集运输
4、、处理量万吨机械清扫能力占总清扫能力%5吨以上清扫车机吸车总数辆冲洗车总数 辆洒水车总数 辆载重5吨以上专用垃圾运输车总数 辆5吨以上专用垃圾运输车总重量吨活垃圾转运站间数量个生活垃圾收集点数量个注：1、企业填报数据以企业最新年度统计及财务报表为准；2、企业类型按工商营业执照内容填写； 3.本表所有数据不得有空项，如无内容填写应在该项填空处用“无表示。二、企业技术负责人简历姓 名性 别出生年月像 片职 务职 称最高学历何时/何校/何专业毕业管理资历 年电 话移动 工作简历由何年、月至何年、月在何单位、从事何工作、任何职 本人签字： 年 月 日 注：工作简历从参加工作开始连续填写。三、企业有职称
5、的工程技术和经济管理人员名单序号姓 名学 历职 称身 份 证 号 码毕业时间/院校专业注：、本表按工程技术和经济管理序列分类、分专业填写；、本名单可复制另页。四、持证上岗人员名单序号姓 名身 份 证 号 码专 业级 别证书编号注：本表可复制加页。五、行政主管部门审批意见申请单位本企业申请 清扫 级 ；收集 级；运输 级企业经营许可 市区环境卫生行业主管部门现场核查意见经审查申报材料及现场核查，该企业申请符合?山东省城市市政公用事业经营许可管理方法?、?山东省城市生活垃圾经营性清扫收集运输企业效劳许可标准试行?和相应的许可标准要求。经办人签字： 年 月 日市区环境卫生行政主管部门审核意见该企业符
6、合?山东省城市市政公用事业经营许可管理方法?、?山东省城市生活垃圾经营性清扫收集运输企业效劳许可标准试行?和相应的许可标准要求。 负责人签字：公章年 月 日市环境卫生行政主管部门批准意见该企业符合?山东省城市市政公用事业经营许可管理方法?、?山东省城市生活垃圾经营性清扫收集运输企业效劳许可标准试行?和相应的许可标准要求，予以批准。负责人签字： 公章 年 月 日机械清扫洒水车辆登记表附表一申报单位(公章) 序号类型、型号车牌号载重量吨生活垃圾收集容器登记表附表二申报单位(公章) 序号设置地点数量收集容器种类容量备注生活垃圾收集转运站间登记表附表三申报单位(公章) 序号名称所在地址生活垃圾日转运量管理人员数量备注生活垃圾运输车辆登记表附表四申报单位(公章) 序号类型、型号车牌号载重量吨
