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1、实验室资质认定申 请 书 实验室名称：（盖章）主管部门名称：（盖章）申 请 日 期：国家认证认可监督管理委员会编制填 表 须 知1.用墨笔填写或计算机打印，字迹要清楚。2.填写页数不够时可用A4纸附页，但须连同正页编第 页，共 页。3.“主管部门”指实验室的行业、行政主管部门（若无行业行政主管部门的此项不填）。4.本申请书所选“”内划“”5.本申请书须经实验室法定代表人或被授权人签名有效。6.本申请书亦适用扩项和复评审的申请。1.实验室概况1.1 实验室名称： 地址： 邮编： 传真： E-mail：负责人： 职务： 电话： 手机： 联系人： 职务： 电话： 手机：1.2 所属法人单位名称（若实
2、验室是法人单位的此项不填）： 地址： 邮编： 传真： E-mail负责人： 职务： 电话：1.3 主管部门名称（若无主管部门的此项不填）： 地址： 邮编： 传真： E-mail负责人： 职务： 电话：1.4 实验室设施特点：固定 临时 可移动 多场所1.5 法人类别1.5.1独立法人实验室社团法人 事业法人 企业法人 其他1.5.2实验室所属法人（非独立法人实验室填此项）社团法人 事业法人 企业法人 其他2.申请类型及证书状况2.1计量认证首次 扩项 复评审 其他2.2计量认证授权首次 扩项 复评审 其他2.3计量认证验收首次 扩项 复评审 其他2.4 获取证书情况:计量认证证书编号授权证书编
3、号验收证书编号 ： 证书有效截止日： ： 证书有效截止日： ： 证书有效截止日： 3.申请资质认定的专业类别:4.实验室资源：4.1.实验室总人数： 名高级专业技术职称 名，占 ；中级专业技术职称 名，占 ；初级专业技术职称 名，占 ；其他 名，占 %4.2实验室资产情况:固定资产原值： 万元； 仪器设备总数： 台（套） 产权状况： 自有 % 租用 % 合资 % 4.3.实验室总面积 m2 检测室面积： 恒温面积： 户外检验场地面积：4.4.多场所名称地点（适用时）：5.附表： 附表： 申请资质认定检测能力表。附表.1：授权签字人申请一栏表 附表2.2： 授权签字人申请表附表3： 组织机构框图
4、附表4： 实验室人员一览表附表5： 仪器设备（标准物质）配置一览表附表6： 实验室申请检测能力确认方式及确认结果预填表6随申请书需提交的资料：6.1.典型检测报告（1份） 6.2.质量手册（1份） 6.3.程序文件（1套） 6.4.其它证明文件：6.4.1独立法人实验室：法人地位证明文件（首次、复查） 6.4.2.非独立法人实验室：所属法人单位法律地位证明文件 法人授权文件 实验室设立批文 最高管理者的任命文件 6.4.3固定场所证明文件(适用时) 6.4.4检测/校准设备独立调配的证明文件 （适用时） 6.4.5专业技术人员、管理人员劳动关系证明 （适用时） 6.4.6管理体系内审、管理评审
5、记录 6.4.7从事特殊检测/校准人员资质证明（适用时） 6.4.8 非标准方法的证明材料（适用时） 7希望评审时间： 年 月日8实验室声明：8.1本实验室遵守中华人民共和国计量法、中华人民共和国标准化法、中华人民共和国产品质量法、中华人民共和国认证认可条例、实验室和检查机构资质认定管理办法等相关法律、法规及规章的规定。8.2经对照实验室资质认定评审准则及相关规定，本实验室满足实验室资质认定评审准则及相关规定要求。8.3本实验室保证所提交的申请内容均为真实信息。8.4本实验室按规定交纳资质认定所需费用。实验室法定代表人签名： 日期：实验室被授权人签名： 日期： （非法人实验室填此项）附表1 申
6、请资质认定检测能力表 序号检测产品/类别检测项目/参数 检测标准（方法）名称及编号（含年号）限制范围或说明序号名称. 注：“检测产品/类别”按领域类别、产品类别、产品，或领域类别、参数类别、参数分类排序。如申请项目既有产品又有参数须分别填表；具备检测产品全部参数能力的，不必注明所检参数；只具备检测产品部分参数能力的，在“说明”中注明能检或不能检的参数名称；申请资质认定的检测能力，依据标准一般为国家、行业、地方标准，其他标准或方法应在“说明”中予以注明；“限制范围或说明”指对采用的标准、方法、量程、客户等的限制。多场所的实验室，应按地点分别填写本表。附表.1授权签字人申请一览表序号姓 名职务/职称申请授权签字领域备注正 体签 名机构负责人签名： 日期：附表2.2 授权签字人申请表实验室名称： 姓 名： 性 别： 出生年月： 职 务： 职 称： 文化程度： 部门： 电话： 传真： 电子邮件： 申请签字的领域： 何年毕业于何院校、何专业、受过何种培训： 工作经历及从事实验室工作的经历： 申请人签字： 相关说明（若授权领域有变更应予以说明）：注： 申请人每人填写一张；附表3 组 织 机 构 框 图
