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1、高血压患者档案姓名 建档号确诊情况血压值/mmHg日期/确诊单位: 建档时间/嗜好吸烟: 1是 支/天 2否 饮酒: 1是 两/天 2否 并发症或合并症1无 2脑卒中 年3糖尿病 年4肾病 年5冠心病 年6高血脂 年7视网膜病变 年8周围神径病变 年9其他疾病 年 /最近一次体检结果体重kg身高.m总胆固醇.mol/L甘油三酯.mmol/L其它：近期治疗1饮食控制2戒烟3戒酒4体力活动 每周 次 每次 分钟5药物 药物名称 /管理级别1 一级管理(三级高血压) 2 二级管理(二级高血压) 3 三级管理(一级高血压) 高血压患者随访表姓名 建档号时间与方式随访时间/ 随访方式1门诊 2电话 3家
2、庭 体征：血压/mmHg体重kg其它检查：目前症状1头痛、头晕2心悸3胸闷、胸痛4咳嗽、咳痰5呼吸困难6视力模糊7四肢麻木8浮肿9其他 /并发症1无2脑卒中3短暂性脑缺血发作 4冠心病5高血压肾病6肾功能衰竭7视网膜病变9其它 /药物治疗1不服药2规律服药3间断服药 药物名称 行为生活方式吸烟 1是 支/天2否 饮酒1是 两/天2否饮食1合理2不合理运动1每天2偶尔3否随访建议1药物治疗2限盐3戒烟4减少饮酒量或戒酒5减少膳食脂肪6减轻体重7有规律体育运动8放松情绪9其它 /控制情况1满意2不满意 3副作用4并发症 随访医生： 下次随访时间/第 次随访时间与方式随访时间/ 随访方式1门诊 2电
3、话 3家庭 体征：血压/mmHg体重kg其它检查：目前症状1头痛、头晕2心悸3胸闷、胸痛4咳嗽、咳痰5呼吸困难6视力模糊7四肢麻木8浮肿9其他 /并发症1无2脑卒中3短暂性脑缺血发作 4冠心病5高血压肾病6肾功能衰竭7视网膜病变9其它 /药物治疗1不服药2规律服药3间断服药 药物名称 行为生活方式吸烟 1是 支/天2否 饮酒1是 两/天2否饮食1合理2不合理运动1每天2偶尔3否随访建议1药物治疗2限盐3戒烟4减少饮酒量或戒酒5减少膳食脂肪6减轻体重7有规律体育运动8放松情绪9其它 /控制情况1满意2不满意 3副作用4并发症 随访医生： 下次随访时间/第 次随访时间与方式随访时间/ 随访方式1门
4、诊 2电话 3家庭 体征：血压/mmHg体重kg其它检查：目前症状1头痛、头晕2心悸3胸闷、胸痛4咳嗽、咳痰5呼吸困难6视力模糊7四肢麻木8浮肿9其他 /并发症1无2脑卒中3短暂性脑缺血发作 4冠心病5高血压肾病6肾功能衰竭7视网膜病变9其它 /药物治疗1不服药2规律服药3间断服药 药物名称 行为生活方式吸烟 1是 支/天2否 饮酒1是 两/天2否饮食1合理2不合理（碥咸）运动1每天2偶尔3否随访建议1药物治疗2限盐3戒烟4减少饮酒量或戒酒5减少膳食脂肪6减轻体重7有规律体育运动8放松情绪9其它 /控制情况1满意2不满意 3副作用4并发症 随访医生： 下次随访时间/高血压患者随访表第 次随访时
5、间与方式随访时间/ 随访方式1门诊 2电话 3家庭 体征：血压/mmHg体重kg其它检查：目前症状1头痛、头晕2心悸3胸闷、胸痛4咳嗽、咳痰5呼吸困难6视力模糊7四肢麻木8浮肿9其他 /并发症1无2脑卒中3短暂性脑缺血发作 4冠心病5高血压肾病6肾功能衰竭7视网膜病变9其它 /药物治疗1不服药2规律服药3间断服药 药物名称 行为生活方式吸烟 1是 支/天2否 饮酒1是 两/天2否饮食1合理2不合理运动1每天2偶尔3否随访建议1药物治疗2限盐3戒烟4减少饮酒量或戒酒5减少膳食脂肪6减轻体重7有规律体育运动8放松情绪9其它 /控制情况1满意2不满意 3副作用4并发症 随访医生： 下次随访时间/第
6、次随访时间与方式随访时间/ 随访方式1门诊 2电话 3家庭 体征：血压/mmHg体重kg其它检查：目前症状1头痛、头晕2心悸3胸闷、胸痛4咳嗽、咳痰5呼吸困难6视力模糊7四肢麻木8浮肿9其他 /并发症1无2脑卒中3短暂性脑缺血发作 4冠心病5高血压肾病6肾功能衰竭7视网膜病变9其它 /药物治疗1不服药2规律服药3间断服药 药物名称 行为生活方式吸烟 1是 支/天2否 饮酒1是 两/天2否饮食1合理2不合理运动1每天2偶尔3否随访建议1药物治疗2限盐3戒烟4减少饮酒量或戒酒5减少膳食脂肪6减轻体重7有规律体育运动8放松情绪9其它 /控制情况1满意2不满意 3副作用4并发症 随访医生： 下次随访时间/第 次随访时间与方式随访时间/ 随访方式1门诊 2电话 3家庭 体征：血压/mmHg体重kg其它检查：目前症状1头痛、头晕2心悸3胸闷、胸痛4咳嗽、咳痰5呼吸困难6视力模糊7四肢麻木8浮肿9其他 /并发症1无2脑卒中3短暂性脑缺血发作 4冠心病5高血压肾病6肾功能衰竭7视网膜病变9其它 /药物治疗1不服药2规律服药3间断服药 药物名称 行为生活方式吸烟 1是 支/天2否 饮酒1是 两/天2否饮食1合理2不合理运动1每天2偶尔3否随访建议1药物治疗2限盐3戒烟4减少饮酒量或戒酒5减少膳食脂肪6减轻体重7有规律体育运动8放松情绪9其它
