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1、利奈唑胺治疗老年患者耐甲氧西林葡萄球菌感染的临床及细菌学评价王佳良 陈雪芳 劳国琴（绍兴第六医院，浙江 绍兴 312000）摘要:目的:观察利奈唑胺治疗老年患者耐甲氧西林葡萄球菌感染的疗效并评价其细菌学结果。方法:采用前瞻性开放性的方法，用利奈唑胺治疗老年患者耐甲氧西林葡萄球菌肺部感染病人共38例，每日600mg,Bid给药，治疗平均11.522.12 d，观察其症状体征变化及细菌清除情况。结果:38例病人中33例治愈、显效、进步，总有效率86.8%；治疗后细菌的总的清除率为84.2%；血小板减低停药后可自行缓解。结论: 利奈唑胺对老年患者耐甲氧西林葡萄球菌感染临床效果满意，较安全。关键词：利
2、奈唑胺；耐甲氧西林葡萄球菌；肺炎；细菌学评价老年患者抵抗力低、常合并存在脑卒中、糖尿病等严重基础疾病，且其住院时间较长、常有侵入性操作等特点，是医院获得性肺炎（HAP）高发人群1。选用合适的抗菌药物治疗是控制感染、提高患者生存率的关键。耐甲氧西林葡萄球菌（MRS）是院内感染的重要病原之一，对大多数抗菌药物耐药2。本文报道利奈唑胺治疗MRS感染的老年HAP患者的治疗效果及不良反应，并对其细菌学结果进行分析。1资料与方法1.1患者入选标准入选标准：选择2010年6月2012年6月医院老年内科住院的老年HAP病人，住院过程中细菌培养为MRS感染；呼吸道感染症状为咳嗽咳痰及发烧，体征为肺内湿性罗音；化
3、验检查均有血白细胞升高及分叶升高；呼吸道感染者均有片状密度增高影等X线的改变；痰培养结果阳性，并且对苯唑西林耐药，对利奈唑胺敏感。患者符合HAP诊断和治疗指南标准。1.2观察项目1.2.1临床疗效判定临床疗效判断标准按卫生部1993年颁发的抗菌药物临床研究指导标准，采用痊愈、显效、进步、无效四级评定,其中痊愈与显效为有效,据此计算痊愈显效率。1.2.2实验室化验检查血常规(包括白细胞计数及分类)治疗前后各一次；肝肾功能治疗前及治疗结束后24h各一次。1.2.3细菌学细菌学检查，治疗前、后各一次培养，包括致病菌分离鉴定及药敏试验；药敏试验包括纸片法与最低抑菌浓度测定。细菌学评定标准：清除、部分清
4、除、未清除、替换和再感染5级评定。痰标本留取为清晨漱口后第一口深部痰，用无菌痰盒留取标本。痰涂片平均白细胞大于25个/低倍镜视野，上皮细胞小于10个/低倍镜视野。细菌学检查方法为纸片扩散法。按NCCLS(美国临床实验室标准全国委员会)1999年药敏法规进行，含2%4% NaCl M-H琼脂，用1g/片苯唑西林纸片将临床分离的葡萄球菌和质控菌株同时测定，35， 24h培养后，判断结果。病原菌培养后做苯唑西林纸片敏感试验，本次入选病例均为对苯唑西林耐药，对利奈唑胺敏感。对耐甲氧西林金葡球菌感染者，当抑菌直径13mm时，确定为对利奈唑胺敏感，当抑菌直径10mm时，确定为耐药；对耐甲氧西林凝固酶阴性葡
5、萄球菌（MRSE），当抑菌直径18mm时，确定为对利奈唑胺敏感，当17mm时，确定为耐药。1.3 治疗方法利奈唑胺注射液，为Fresenius Kabi AB公司产品，静脉给药600mg，1次/12h，疗程714d，平均（11.522.12）d。2结果2.1一般资料分析医院老年内科住院的HAP病人38例，治疗过程中细菌培养阳性，年龄6718.6岁,男22例，女16例，其中15例为慢阻肺呼吸衰竭合并肺部感染，8例为慢性支气管炎并肺部感染，6例为脑梗塞合并肺部感染，3例为冠心病心衰合并肺部感染，6例为糖尿病合并肺部感染；其中18例患者患有高血压。2.2 利奈唑胺合并用药34例次为联合用药，4例次单
6、用利奈唑胺，联合应用三代头孢菌素类、碳青霉稀类、加酶抑制剂的头孢类分别为10、16、8例次。2.3 临床评价治疗的38例病人，其中26例临床症状消失，包括体温降到正常，咳嗽咳痰消失，肺内湿罗音消失，痰菌培养转阴，此为痊愈；治疗后6例症状与体征消失，但患者无痰故未做痰培养，应视为显效；1例脑梗塞伴肺部感染者临床症状、实验室检查有好转但不明显并且痰培养仍阳性，应视为进步；无效的5例中，3 例患者治疗中发生了真菌感染而停药，改换抗真菌治疗，最后因呼吸循环衰竭死亡。总有效率86.8%。2.4细菌学评价如表1显示，培养的菌株均为耐甲氧西林葡萄球菌：用药前检出38株，包括凝固酶阳性的耐甲氧西林金葡球菌22
7、株（57.9%），表葡球菌8株，中间葡萄球菌3株，溶血葡萄球菌3株，腐生葡萄球菌2株。用药后27例病人痰标本未再检出上述致病菌，耐甲氧西林金葡球菌感染者有5株、表葡球菌1株未清除，共有6例病人治疗后因无痰而未做痰培养 (耐甲氧西林金葡球菌感染者有4例未复查，表葡球菌、腐生葡萄球菌及中间葡萄球菌感染者各有1例未复查)，故38例病人中，经利奈唑胺治疗后复查痰培养的有32例病人，27例病人痰培养转阴，5例未转阴，6例病人因治疗后症状体征消失未能做痰培养，故算清除，故耐甲氧西林葡萄球菌的总的清除率为84.2%。表1利奈唑胺治疗耐甲氧西林葡萄球菌感染的细菌清除情况各类感染分离细菌株数细菌学评定病原菌株数
8、慢阻肺慢支脑梗塞冠心病心衰糖尿病清除株数未清除株数金葡球菌2210（2）*62（1）*1（1）*3（1）*175表葡球菌8212（1）*171腐生葡萄球菌31113溶血葡萄球菌3123中间葡萄球菌2112清除率84.2%*括号内为未清除株数。2.5安全性评价9例次血小板减低出现于用药后（7.826.11）d，未出现皮肤黏膜出血点及瘀斑等，停药后（8.753.98）d自行缓解，未予特殊治疗，均恢复正常。1例患者出现胃肠道反应，因患者病情复杂，不能肯定为利奈唑胺不良反应。故不良反应发生率为23.7。；3讨论广谱抗菌药物的大量应用，使得抗菌药物的耐药问题日益严重。在医院感染病原菌中，MRS的检出率为
9、41.0%，以呼吸道感染为主，HAP是目前医院获得性感染中最常见的种类，发病率和病死率有逐年增高的趋势，是导致患者死亡的重要原因3。年龄60岁是HAP的独立危险因素，住院患者年龄越大，越易发生医院内肺炎4 。糖肽类抗生素为治疗MRS感染的首选药物，主要发挥时间依赖性杀菌作用。但由于肾毒性发生率较高限制了其在老年患者中的使用，肺组织浓度较低可能是导致其治疗MRS肺炎的疗效降低的原因之一。虽然万古霉素是MRS的敏感药物，但其临床疗效并不理想，可能与药物穿透性及在感染组织中的浓度相对低有关5。利奈唑胺为恶唑烷酮类合成抗菌药物，作用机制独特，抗菌机制是与细菌 50S 亚基上核糖体 RNA 的 23S
10、位点结合，阻止70S 核糖体复合物的形成而妨碍蛋白质合成的起始阶段。其独特的作用位点为蛋白质合成的核糖体装配阶段，不易与其他类别的药物发生交叉耐药性，体外也不易诱导产生耐药，同时还可以抑制致病因子的表达，减少 G+菌毒素的产生6。利奈唑胺具有强大的组织穿透性，能快速分布至不同的脏器组织，在肺上皮细胞衬液中的穿透性高达100%，为血清药物浓度的450%。利奈唑胺经肝、肾双通道排泄，60%经肝脏代谢，30% 由肾脏代谢，肾功能不全患者及轻中度肝功能损害患者无需调整剂量7。老年患者由于肝、肾功能生理性减退，加之多种基础疾病存在，选择药物更要考虑其肝、肾毒性，因而利奈唑胺成为治疗老年 MRS肺炎的最佳
11、选择。本文38例患者中，细菌检查MRS中,金葡球菌为22例，表葡球菌为8例，溶血葡萄球菌3例，中间葡萄球菌2例，腐生葡萄球菌3例。可以看到以金葡球菌57.9%)及表葡球菌(21.1%)所占比例为主，此二者几乎对所有青霉素类和头孢菌素类都耐药,而对利奈唑胺却都高度敏感。26例痊愈临床症状消失、痰菌培养转阴，6例显效，1例进步，总有效率达86.8%。利奈唑胺主要引起腹泻和血小板减少，不良反应发生率较高为23.7，但对症处理后容易恢复，安全性好。综上所述，利奈唑胺治疗MRS敏感性强，效果显著，使用相对安全，是临床治疗老年患者MRS感染的重要药物。参考文献1 付永勇，林雄，叶韩镯内科综合病房医院获得性
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