《2023年安全事故分析调查报告范文.doc》由会员分享，可在线阅读，更多相关《2023年安全事故分析调查报告范文.doc（27页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、 2023安全事故分析调查报告范文 一、事故经过 2022年6月8日下午2点半左右，在二厂圆锥破检修时，发生一起安全事故，检修工王海林左手除拇指外的四个手指严峻受伤，事故经过如下：13:30上班，加工20mm的圆钢做成S型起吊钩子，经过水冷却，起吊部位为圆锥破挡料斗圈，此部件的重量约1.5T，其只有两个30mm的小孔可作为起吊点，周边只有5mm的间隙。钢丝绳无法插进，只能用钩子作为起吊工具，现场工作人员有：王见(现场指挥)、马振海、王海林(现场具（体操）作修理工)，袁文仓、孟召青(现场检修帮助人员)。下午14:15，王见、马振海、王海林上到圆锥破上部，做好一切吊装预备，并开头起吊。王见拉手拉葫
2、芦，马振海、王海林稳着物件。随着物件渐渐上升，由于挡料斗圈已经磨损，在起吊过程当中物件不平衡，消失了一边高一边低的现象，当提上升度到达0.6m时，挡料斗圈高端已经超过了短头上端约150mm，然后，王海林(站在王见的右手边)在高端观看吊起物件与短头上端距离，看是否可以插入已预备好的木板将物件垫稳，由于物件不平衡，插入木板的间隙不好确定。王海林将高端往下压，由于突然用力造成物件晃动过大，吊钩变形，挡料斗圈滑落。将王海林左手除拇指外的四个手指挤断，事故发生后，王见马上向公司领导打电话汇报状况，公司马上派车送王海林去平泉县西坝骨科医院，因伤势过重，骨 科医院建议转承德266医院，并联系266医院修院长
3、做好手术预备，患者到达后做了检查和妥当处理后，医院建议转北京积水潭医院，立刻送王海林赶往北京，李华云总经理在积水潭医院等候，患者到后由于医院将手术安排在下半夜，李华云总经理又准时联系空军总医院进展手术，到6月9日上午8:00手术完成。 二、（安全生产）事故分析： 2022年6月8日下午2点30分，在二选厂检修圆锥时发生一起安全事故，依据当事人帮助车间主任王见所写事故经过，事故受伤者王海林同马振海帮助王见在起吊圆锥内1.5吨重的档料斗圈时吊钩变形档料斗圈脱落，将王海林四个手指剪断。事故发生后，王见马上上报叫车，伤者准时送往医院治疗。 事故发生后赵锡波、尚烨、于勇、郝义坤到现场了解状况。复原现场状
4、况同王见所写经过一样，王见站在靠近门口位置，马振海在其左手边，王海林在其右手边位置，档料斗圈起吊时，未水平吊起，马振海这端低，王海林这端已经超过短头上沿有150毫米，王海林拇指在上四个手指在下双手往下压，由于档料斗圈外圆和短头内圆只有5毫米间隙，在这么小间隙、这种不平衡状态下吊钩变形档料斗圈脱落时和短头上沿接触形成剪子，档料斗圈脱落王海林的左手手指被剪切，结果消失这一起安全事故。 事故分析如下： 1、现场指挥人员在拉手拉葫芦，没有起到指挥作用和观看协调作用。 2、对挡料斗圈磨损状况推断不准，没有充分考虑到起重过程的偏重问题，致使部件起吊后偏斜严峻，为了插托起木板而对吊装物进展按压晃动调平造成事
5、故。 3、由于对起吊部件按压晃动，瞬间产生巨大力气使制作的吊钩变形而滑落。 4、检修前没有进展具体的方案论证。 5、王海林为新招职工，对大型设备检修阅历缺乏，虽然参与了县安监局组织的安全培训，但现场培训缺乏。 6、安全部门没有全程对检修过程进展监控和指导。 7、在本次事故中生产副总经理赵锡波、生产部经理尚烨、技术部经理于勇、机电修理车间主任王见负有不行推卸的责任。 三、教训 本次事故的教训是惨痛的，通过对本次事故的具体分析和讨论，举一反三，得到以下教训： 1、不管工程大小，都要有详尽的组织（实施方案）和安全爱护（措施）。 2、在安全三级（教育）过程当中，肯定要做好职工的安全素养和安全技能的培训
6、。 3、现场指挥和安全监视不能流于形式，要真正起到作用。 4、施工过程当中所使用的工具、器具肯定要选择正规厂家的合格产品，自制的工具、器具要经过检验方可使用。 5、任何工程不能由于节省本钱而简化修理设施和安全设施。 6、施工过程中，相互提示和相互爱护严峻缺乏。 四、整改措施 1、针对特种作业人员聘请和录用必需持有由劳动部门颁发的有效上岗资格证，无证人员不予录用或经培训获证前方可录用。录用人员必需经过县防疫站体检合格前方可录用。录用人员必需经过三级（安全教育）培训(厂矿、车间、班组)满48课时。培训后通过考试和技能测试合格后，方可上岗。现有人员每月安全培训不低于8课时。 2、每次施工作业之前必需
7、制定具体的（工作规划），安全措施，爱护措施，形成文字材料上报领导批准后，传到达每一个参加施工的人，全部人严格执行。每班工作必需进展班前班后会，要求参加施工的全体人员参与。 3、施工前要对施工现场的场地、环境、设施、路线、空间做充分考察，对有可能发生的事故进展猜测，制定出相关的预案和躲避方法。 4、施工中使用的工具、器具需经过安全检查，合格前方可使用，材料、物资、工具按规定摆放，施工现场不得放置与施工无关的杂物，防止紧急状况时阻碍人员撤离。起重工具的选购必需有安检标志、合格证。 5、施工过程指挥人员必需观看每个操作人员，严禁指挥人员亲自操作而无视指挥工作，严禁多人指挥和违章指挥。 6、施工前安全
8、治理人员需对施工的措施、方案、工具、器具进展检查和确认。施工过程中，安全治理人员对整个施工过程进展全程监护、监视和检查。 7、全面排查公司各个施工场所现有的起重工具、安全设施、电力线路、供电装置、管线道路、防护栏杆等的安全隐患，制定整改措施，限期完成。 8、施工现场要预备急救医药箱，矿区内24小时常备车况完好的值班车辆1辆，以便紧急使用。 9、与医疗单位、救援单位建立联动机制。 平泉县金宝矿业有限公司 安全事故调查报告2 市信访局： 左右，我公司驾驶员驾驶大客车从上海返回途中，在行驶至穿插口时，因红灯，大客车驾驶员在导向车道内正常停车等待。在等待过程中听到车后一声巨响，驾驶员下车查看时发觉一辆
9、二轮摩托车(为套牌车)撞在大客车左下尾部，摩托车驾驶员及一名女乘客倒地受伤。驾驶员马上拨打110报案、120抢救伤者。目前，受伤摩托车驾驶员在市中医院承受治疗，摩托车女乘员在普济医院承受治疗，两伤者伤情较重，正在医院承受进一步治疗。 后经调查了解，摩托车驾驶员，人，现年26岁，在泰打工;摩托车女乘员，黑龙江人，现年26岁，在昆山打工。事故发生后，我公司马上派人赶赴现场，抢救伤者，并到交警队积极协作处理。从事故现场分析，我公司车辆正常停车等待信号灯，摩托车是从车后撞上大客车的，按法理讲，责任不在我方。目前，交警队责任认定书尚未下达，交警部门只要求我公司在交强险范围内垫付壹万元费用。 3月30日、
10、3月31日、4月1日伤者家属到我公司交涉，无理要求支付医疗费用。伤者家属心情感动，并在交警队办公室殴打我公司驾驶员，无理指责说：你不停车，就不会有事故发生。我公司要求家属依法办事，但伤者家属置若罔闻，一再到我公司胡搅蛮缠。 4月2日正是（清明）节假日运输顶峰期，伤者家属在无理要求没有得到满意的条件下，于10时左右纠集数十人在南站车辆进出口拦堵大门，给旅客出行造成很大影响，旅客投诉不断，严峻扰乱我公司正常生产秩序。 鉴于以上状况，我公司认为事故发生，应由交警队根据法律法规处理，只要交警队认为我公司需担当相关责任及费用，我公司当有有义不容辞的责任。但伤者家属一而再、再而三到我公司胡搅蛮缠，妄图用非
11、法手段迫使我公司同意其无理要求，这是难以办到的。现在的社会是法制的社会，不是大闹大解决、小闹小解决的时代，是讲法讲理的时代，而且我公司本着人道主义精神，又垫付了两万元医疗费用，于情于理，恰如其分。 我们盼望政府相关部门对该事故能够秉公执法，依法处理。 特此报告。 二o_年_月_日 以上（调研报告）盼望大家喜爱。 安全事故调查报告3 (一)事故缘由调查报告。 经调查认定，导致事故发生的缘由是：通号集团所属通号设计院在LKD2-T1型列控中心设备研发中治理混乱，通号集团作为甬温线通信信号集成总承包商履行职责不力，致使为甬温线温州南站供应的LKD2-T1型列控中心设备存在严峻设计缺陷和重大安全隐患。
12、铁道部在LKD2-T1型列控中心设备招投标、技术审查、上道使用等方面违规操作、把关不严，致使其在温州南站上道使用。当温州南站列控中心采集驱动单元采集电路电源回路中（保险）管F2遭雷击熔断后，采集数据不再更新，错误地掌握轨道电路发码及信号显示，使行车处于担心全状态。雷击也造成5829AG轨道电路发送器与列控中心通信故障。使从永嘉站动身驶向温州南站的D3115次列车超速防护系统自动制动，在5829AG区段内停车。由于轨道电路发码特别，导致其三次转目视行车模式起车受阻，7分40秒后才转为目视行车模式以低于20公里/小时的速度向温州南站缓慢行驶，未能准时驶出5829闭塞分区。因温州南站列控中心未能采集
13、到前行D3115次列车在5829AG区段的占用状态信息，使温州南站列控中心管辖的5829闭塞分区及后续两个闭塞分区防护信号错误地显示绿灯，向D301次列车发送无车占用码，导致D301次列车驶向D3115次列车并发生追尾。上海铁路局有关作业人员安全意识不强，在设备故障发生后，未仔细正确地履行职责，故障处置工作不得力，未能起到可能避开事故发生或减轻事故损失的作用。 (二)事故性质调查报告。经调查认定，“7?23”甬温线特殊重大铁路交通事故是一起因列控中心设备存在严峻设计缺陷、上道使用审查把关不严、雷击导致设备故障后应急处置不力等因素造成的责任事故。 (三)事故暴露出各有关方面的主要问题。 1.通号
14、集团及其下属单位在列控产品研发和质量治理上存在严峻问题。 通号集团所属通号设计院研发的LKD2-T1型列控中心设备设计存在严峻缺陷，设备故障后未导向安全。经事故调查组对采集驱动单元测试，以及托付工业和信息化部有关检测机构组成的联合测试组对列控中心主机和采集驱动板(PIO板)软件进展测试，并经动车组实车模拟试验验证和反复分析论证，查明：从软件及系统设计看，温州南站使用的LKD2-T1型列控中心保险管F2熔断后，采集驱动单元检测到采集电路消失故障，向列控中心主机发送故障信息，但未按“故障导向安全”原则处理采集到的信息，导致传送给主机的状态信息始终保持为故障前采集到的信息;列控中心主机收到故障信息后
15、，仅把故障信息转发至监测维护终端，也未实行任何防护措施，连续接收采集驱动单元送来的故障前轨道占用信息，并依据故障前ZUI后时刻的采集状态信息掌握信号显示及轨道电路。从硬件设计看，LKD2-T1型列控中心设备主要存在以下问题：PIO采集电源仅有一路独立电源，未按规定采纳两路独立电源设计，一旦电源失效，PIO机柜中全部PIO板将失去采集电源，当列控中心保险管F2熔断后，造成采集驱动单元采集回路失去供电;两路输入采集来自一个源点，无法构成输入信息的安全比拟。这两处硬件设计缺陷导致设备不符合安全防护要求。详细问题如下： (1)通号集团的问题。 通号集团履行合武线、甬温线通信信号集成总承包商职责不力，未根据职责要求供应安全牢靠的列控中心设备。未仔细贯彻执行国家关于产品质量方面的法律法规和规章、制度、标准;对通号设计院的科研质量治理工作监管不到位，集团领导及其有关部门未仔细履行职责，未对通号设计院科研质量治理体系的建立和执行状
