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1、新农合报销制度 *市新农合制度施行情况的调查报告 新型农村合作医疗以下简称“新农合”制度是由政府组织、引导和支持，农民自愿参加，个人、集体和政府等多方筹资，以大病统筹为主、同时兼顾门诊的农民医疗互助制度。新农合制度的施行，对加快建立农村医疗保障制度，进步农民安康程度，促进城乡统筹协调开展，实现全面建立小康社会具有积极的推动作用。为全面总结、深化解析*新农合情况，课题组通过专家座谈、走访群众、实地调查等方式部门开展专题研究，形成报告如下： 一、“新农合”制度施行获得的成效 *自2022年施行新农合制度以来，经广泛宣传，精心组织，强化措施，扎实推进，获得了良好的效果，详细表现为： 1、参保范围不断
2、扩大。近年来，新农合参合率逐年上升，已连续七年以行政村为单位实现全覆盖，农村居民参合率达100%，其中农村五保对象、农村居民最低生活保障对象、麻风病康复区休养人员等贫困人口全部免费参加, 并将残疾人部分康复工程纳入根本医疗保障范围，到达了“大病统筹为主，兼顾根本医疗”的互助共济目的，缩小了城乡差距，2022年*市合管办荣获“江苏省新型农村合作医疗管理先进单位”称号。 2、筹资标准不断进步。新农合基金实行个人缴费、集体扶持和政府资助相结合的筹资机制，人均筹资标准已从2022年的35元进步到2022年的300元，其中农民个人缴费60元，省及本市财政补助240元，共筹集资金2.4亿元，根本建立了较为
3、稳定的以财政资助为主的筹资增长机制。 表1 *市新型农村合作医疗筹资情况一览表单位：元/人 2022年前 2022年 2022年 2022年 2022年 2022年 2022年 省市财政补助 35 35 80 120 120 200 240 个人缴费 15 15 20 30 30 40 60 合 计 50 50 100 150 150 240 300 3、农民负担持续减轻。自施行新农合制度以来，*有近200万人次获得医疗费用补偿，补偿总额达4亿多元。补助额不断进步，住院医疗费用补偿年封顶线进步到10万元，县乡两级政策住院补偿比例进步到75%，乡镇卫生院和村卫生室门诊费用补偿列入补偿范围，并实行
4、门诊统筹，对特殊病种门诊治疗费用，年最高补偿标准进步到15000元。施行了医疗救助制度，对五保、低保等民政医疗救助对象以及生大病重病，新农合报销后，还给予一定医疗救助，最高补偿进步到3万元。 表2 *市新型农村合作医疗费用报销情况一览表 2022年 2022年 2022年 2022年 2022年 受益人次万 19.31 13.11 16.09 30.84 106.26 医疗总费用万元 18056 21862 25617 34377 39413.27 补偿款万元 5065 6254 7454 12469 15714.52 4、农民保健意识得到增强。通过新农合的施行，农民的安康观念发生了明显变化。
5、过去由于受经济条件的制约，农村许多群众“小病挨，大病拖”，农民的整体卫生安康程度较低，举办新农合后，农民看病政府买单，医疗费得到报销，生病后能及时治疗，不仅有效防止小病拖成大病，而且使许多慢性病、择期住院手术病得到了尽早治疗。参加新农合但未报销费用的人员可免费安康体检，有利于疾病早发现、早诊断、早治疗。目前*农民安康知识知晓率和行为形成率分别较开展合作医疗前上升8%和5%。 5、农村卫惹事业安康开展。农村新型合作医疗施行后，全市各级医疗机构相继深化开展卫生改革，内强素质，外树形象，积极主动地标准医疗效劳行为，构建和谐医患关系，进步医疗效劳质量，优化就医环境，改善效劳态度，以优质效劳赢得患者，医
6、疗机构步入了一个新的开展时期，参合人员做到因病择院，小病根本不出村，大病根本不出乡镇，重病到市级医院，疑难杂症才去上海、南京等三级医院，促进了乡镇卫生院效劳程度的不断进步和各级卫生资的合理利用。 表3 *市新型农村合作医疗基金筹管用示意图 单病种包干临床途径 农 村 合 作 医 疗 基 金 住院统筹 政府补助 住院补偿 定点医疗机构 按比例报销 设定起付线 门诊统筹 农民缴纳 门诊费用补偿人每年最高 审 核 补 助 出 院 结 算 根本用药目录 医院按规定审批 安康检查 市外定点医院850元 本市定点三级医院650元 本市定点二级医院550元 乡 镇 卫 生 院300元 二、“新农合”制度施行
7、存在问题及原因分析p 新农合主要以参合人员患病住院补偿为主，采取以市为单位实行基金统筹，统筹层次高，抗风险才能强，制度框架较为完善，但在运行施行中，在筹资、支付、补偿和监视管理的等环节上，不可回避还存在一些现实问题。 1、筹资本钱较高。新农合启动至今，尚未建立起持续稳定的个人筹资机制，全国范围内都普遍采用上门收缴的筹资形式，即以政府推动为主，市政府召开筹资工作会议，然后是乡镇、村、组层层宣传发动，部署筹资工作，各乡镇和村成立筹资小组进村入户收缴, 由此带来了很高的经济本钱、人力本钱和行政本钱，据估算，新农合平均筹资本钱在1.5元-2元/人左右。 2、管理难度增大。由于医疗机构特殊性和专业性，部
8、分医疗机构和医务人员存在着不标准的医疗效劳行为，诱导病人过度检查、过度用药、滥用抗生素，伪造住院信息等手段套取新农合资金等行为，导致医疗费用增长，既增加了患者的负担，又增加了新农合基金的支出。而相应法律法规滞后，虽然出台了江苏省新型农村合作医疗条例，但没有制定相应施行细那么，操作性不强，导致对新农合运行过程中出现的违规违纪现象难以处置。 3、重大疾病保障程度较低。近年来，随着人口老龄化趋势加快，*糖尿病、高血压、冠心病、恶性肿瘤等大病、重病的发病率呈增长趋势，这类疾病治疗费用较高，而新农合补偿费用相对较少，因此，农民实际负担的医疗费用照旧高昂，因病致贫、因病返贫的事情时有发生。 4、部分参保人
9、员满意度不高。据*开展的万人调查结果显示，参合农民对新农合总体评价较高，但还存在一些不满意的地方，一是农村合作医疗与城镇职工医疗报销比例差距较大，在市级医院及市外三级医院住院看病的报销额也比较低；二是市外就诊报销程序比较繁琐，补偿领取的时间较长，再加上部分农民对新农合的报销程序不是非常理解，因此对新农合的满意度较低。 三、推进“新农合”工作的对策和建议 新农合工作是医改重点任务之一，也是重要的民生工程，需要采取扎实有效的措施，不断稳固、完善和开展新农合制度。 1、正确处理好两个关系 一是新农合与医疗救助的互补关系。新农合和医疗救助同为我国农村的根本医疗保障制度，既有联络，又有区别，新农合制度是
10、由政府组织支持，政府、个人、集体多方出资建立的一个医疗互助共济制度，具有广覆盖、保根本、可持续和普惠性的特点。农村医疗救助制度是为了进一步缓解农村贫困居民的疾病经济负担而建立的，它的资金来主要是各级政府和社会捐助。这两个制度是互相支持、亲密配合的，是谁也离不开谁的。*从2022年开始，这两项制度齐头并进、共同开展，实现全覆盖，且新农合补偿结算与民政救助结算实行同平台操作，对有效缓解农村居民，特别是贫困居民的医药费用负担问题发挥了重要作用。但是，目前这两项制度分属卫生和民政两个部门管理，不便于操作和审核，建议两项制度划归一个部门管理。 二是新农合一般补偿与大病保障的关系。近年来，随着新医改持续推
11、进，*全民医保体系初步建立，新农合一般补偿政策范围内报销比例到达70%左右，农民“病有所医”有了根本保障。但是新农合实际保障程度还比较低，患大病产生的高额医疗费用经报销后个人负担仍比较重，存在“一人得大病，全家陷困境”的现象。要建立健全新农合重大疾病补偿制度，按临床途径管理科学测算病种费用，逐步扩大重大疾病纳入统一结算病种范围，明确重大疾病病种、报销额度和资金来，进一步进步重大疾病保障程度。要尽快建立农村居民大病保险，即在根本医疗保障的根底上，对大病患者发生的高额医疗费用再给予进一步保障。同时鼓励患者参加其他商业医疗保险，使政府主导与市场机制作用相结合，充分发挥合力保障作用，建立多层次的医疗保
12、障体系，共同进步重大疾病保障程度。 2、抓好三个环节 一是加大投入，实在改善农村医疗卫生条件。加大对乡村医疗卫活力构业务用房和医疗设备等硬件设施的投入，将新增经费用于开展农村卫惹事业，逐步改善农村卫生设施陈旧、设备缺乏的场面。加大对农村卫生医务人员培训经费的投入，努力探究以在职在岗培训为主的多形式、多层次、多形式的医学教育。在具备条件的市级综合医院建立综合医学科，定向培养农村适用的全科医师、护士等效劳人才。制定实在有效的优惠政策和配套措施，引导大、中专毕业生和其他卫生技术人才到乡镇卫生院或村卫生室工作。建立“走出去、请进来”的定向交流机制，定期选派业务骨干到综合性医院和高等医学院校学习，进步业
13、务程度，同时邀请医学专家到基层卫生院进展授课和坐诊，以促进农村卫活力构医疗效劳程度的进步。 二是逐步扩大定点医疗机构，方便农民群众就医。加大对定点医疗机构的监视与管理，建立良好的医患关系。对因专科性疾病需求和外出务工人员给予同等报销标准。认真研究偏远分散、交通不便的村级医疗室的设置问题，要方便农民就医出发，尽可能到达“一村一室”的要求，真正做“小病不出村”，尽快实现“全覆盖”，扩大政策的“惠及面”。充分尊重和指导农民群众的入、出、转院需求，既要做耐心细致的解释工作，又要适时放行，千万不可延误大病救治时机。 三是简化报销手续，方便农民报销。外出看病的医疗费用报销手续烦、时间长，是农民反映较突出的
14、问题。要进步工作效率，尽量缩短报销周期，告知大概报销的工作日和报销比例，让农民做到心中有数，或可实行全程代理制，由工作人员为患者全程代理报销效劳等。 3、完善四个机制 一是筹资机制。随着社会经济进一步开展，要建立与医疗费用自然增长程度相适应的筹资机制，积极探究符合本地实际的低本钱高效率综合筹资方式，保持和促进新农合政策稳定、持续、安康开展。实行常年筹资和集中筹资相结合的方式，在与农民签订长期参合协议的根底上，可结合工作实际，实行一次或分次上门收取、委托农经站或其它经济组织代收等方法筹资，在政府主导下实现多部门互相协作。针对不同人群、不同参合期限制定相应缴费比例和补偿政策，确保合作医疗制度平稳运
15、行与持续开展。 二是补偿机制。统筹补偿方案是新农合制度的核心，方案要与基金的规模相适应，坚持“以收定支、保障适度、略有节余”原那么，要坚持以大病统筹为主，积极完善门诊补偿与住院补偿有效衔接的补偿形式，努力进步参合农民受益程度，扩大受益面。要充分发挥新农合基金效益，既要控制基金结余，将新农合统筹基金累计结余控制在当年筹集的统筹基金总额20%以内，又要采取积极有效措施，防范基金风险，防止出现收不抵支。目前要在保证基金平安前提下，从机制上探究进一步扩大受益面和进步受益程度，尤其起付线、封顶线和补偿比例直接关系到受益面和受益程度，要根据农村社会经济开展和农村居民收入程度，适时调整起付线和补助标准，在此根底上调整统筹补偿方案，逐步扩大受益面，进步受益程度。同时，在进一步优化补偿方案的前提下，实在加大财政补助，加大医疗救助工作力度，扩大农民救助受益面和受益程度，实在减轻农民医疗负担，使更多的农民可以积极主动参加新型农村合作医疗。 三是管理机制。定点医疗机构能否为参合农民提供优质、便捷和
