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1、中华人民共和国出入境检验检疫 ENTRY-EXIT INSPECTION ANG QUARANTINE OF THE PEOPLES REPUBLIC OF 出入境特殊物品卫生检疫审批申请表 APPLICATION OF IMPORT / EXPORT SPECIAL ARTICLES FOR VERIFICATION OF HEALTH AND QUARANTINE 编号 No： 单位名称（盖章） 组织机构代码 Applicant (Stamp) Code of Representative 单位地址 邮政编码Address Postal Code 联系人 联系电话 传真Linkman Te
2、l. Fax 发货人Consigner 收货人 合同号Consignee Compact No. 特殊物品种类 特殊物品类别Class of special articles Sort of special articles 总数重量 总货值Quantity / Weight Total Amount (USD) 生产厂家 生产批号Manufacturer Produce mark 输出/输入国家和地区 启运地 目的地Country & region from or to Port of loading Port of destination 批准部委 许可证（批文）编号Authorized
3、ministries and commissions Licence No. 入境 / 出境口岸 入境 / 出境日期Port of entry / departure Date of arrival / departure 入境后的生产、加工、使用、存放地址The place of manufacture, machining, use or hold after entry 用途说明Purpose describe 储存条件： 常温 冷藏 冷冻 其它Deposited condition: Normal temperature Refrigeration Freeze Others 含有或可
4、能含有的微生物 微生物危险性等级Microbe which contain or likely contain Risk lever 使用单位实验室 是否P3实验室： 是 否The lab of using unit Is it a P3 lab: Yes No 随附文件 Attachment ：1、准出入证明（原件、复印件）；Licence (original and copy)2、特殊物品描述性文件（中英文对照）；Descriptive Document (Chinese-English) 3、检验报告；Test Report 4、国内使用单位实验室生物安全等级证明（原件、复印件）；Lic
5、ence for BSL of the lab (original and copy) 5、其他 Others: 本表所填内容真实，保证严格遵守出入境特殊物品卫生检疫的有关规定，特此声明。 I declare that all above is true, and I will scrupulously abide by all the rules of the import / export special articles of health and quarantine.签名/盖章 Signature/official stamp： 日期 Date： A 0000000 中华人民共和国质
6、量监督检验检疫总局印制 中华人民共和国出入境检验检疫 ENTRY-EXIT INSPECTION ANG QUARANTINE OF THE PEOPLES REPUBLIC OF 出入境特殊物品卫生检疫审批申请表（附表） APPLICATION OF IMPORT / EXPORT SPECIAL ARTICLES FOR VERIFICATION OF HEALTH AND QUARANTINE ( ATTACHMENT ) 产品编号Product No.HS编码HS code中文名称Chinese name英文名称English name数量/重量Quantity / Weight成份列
7、项List of component 用 途Purpose填写单位（盖章） 日期 年 月 日Applying unit (Stamp) Date CIQ标志中华人民共和国出入境检验检疫 ENTRY-EXIT INSPECTION ANG QUARANTINE OF THE PEOPLES REPUBLIC OF 出入境特殊物品卫生检疫审批单 APPROVAL OF IMPORT / EXPORT SPECIAL ARTICLES FOR VERIFICATION OF HEALTH AND QUARANTINE 编号No. 申请单位 Applicant单位名称 Applicant电话 Tel.联系人 Linkman 传真 Fax组织机构代码Code of Representative邮编 Postal Code单位地址Address of applicant出/入境特殊物品 Entry/Exit special articles 特殊物品种类Class of special articles特殊物品类别Sort of special articles 含有或可能含有的微生物 Microbe which contain or likely contain 微生物危险性等级Risk lever生产厂商Manufacturer生产批
