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1、“空巢”老人的调查问卷 亲爱的爷爷奶奶：您好！我们是泉州市新家园社会工作服务中心的社工，我们正在对 有关空巢老人即指无子女或子女不在身边，独自生活的老年人的 身心健康进行一项调查研究，本调查问卷采用不记名的方式，请 您独立、如实填写下列问卷，并在您认为合适的答案上打“V”如无说明，每道题目限选一个选项。我们将对您的个人信息 予以保密，请您放心填写，衷心感谢您的参与！一、基本信息1.您的性别是：1男2女2您现在的住址是：3您的年龄：周岁4您的婚姻状况：1在婚 2未婚 3丧偶 4离异或分居5. 您的学历：1小学及以下 2初中3高中4大学6. 您之前了解什么是“空巢”老人吗1了解 2不了解 3一点点
2、了解7. 您现在是否与儿女生活在一起1是 2否二、生活保障与医疗问题8. 目前就业情况：1全职 2兼职 3完全离退休 4无岗9. 您家主要的经济收入来源是1再就业劳动所得 2退休金 3银行储蓄 4子女赡养5房屋租金 6城市最低生活保障金 7其他10. 现在您的生活是否有保障1有 2没有 3基本保障11. 您现在的健康状况如何1 非常健康 2比较健康 3一般 4较差 5非常差12. 平时喜欢体育喜欢运动吗1喜欢 2不喜欢 3一般13. 生病后会采取什么治疗方式 ？1简单治疗 2间歇性治疗 3正规治疗4 放弃治疗14. 生病了，是否方便就医？1方便 2比较方便 3一般 4不太方便15. 看病有无医
3、疗保障或优惠政策1有 2没有 3很少16. 您拥有的保险类型1社会养老保险 2社会医疗保险 3财产保险 4人身保险5其他三、平时休闲（可多选）17. 这里是否有老年人活动中心1有 2没有18. 您平常的生活中最主要的娱乐方式是1看电视 2散步 3打一下小牌 3出去旅游 4无 娱乐方式5其他19. 不能参加休闲活动的原因1经济条件有限 2居住地周边无休闲场所3 交通不便 4不感兴趣 5休闲场所人太多，休闲设施维 护不好没有伴其他20邻里家的关系1很与谐2不好一般21. 您的信仰是 1信佛 2信教3没有22. 您对自己的生活现状是否满意 1 非常满意2比较满意 3一般 4比较不满意 5 非常不满意
4、23. 您最愿意采取的养老方式是1与子女同住 2自己在家3进养老院或者老年人公寓 4居家接受上门养老服务 5 其他24. 不能与儿女一起生活的原因是1经济原因 2家庭成员的关系处理 3生活习惯 4其他25. 您现在的生活状况基本是谁在料理1自己 2配偶 3朋友或者邻居 4保姆或者钟点工 5 其他26您希望与子女们住在一起吗1希望 2不希望27. 没跟子女生活在一起的原因是1子女在外地经商、打工或者求学等 2习惯不同，分开来 住 3自己有房子 4子女工作忙，不想加重子女负担 5无 子女28. 您是否愿意帮儿女带小孩1非常愿意 2不愿意 3力不从心 4无所谓29. 现阶段您最大的感受是1心灵孤独 2日常生活无人照顾 3安全问题 3老人独自承受体力劳动 4生活贫困 5其他 五、政府与社会机构方面30. 您认为政府与社会针对老人最应该做的事1建立健全社会保障制度，让老年人生活无忧 2完善社 会志愿服务组织体系，为老年人提供健全的志愿服务 3 多组织老年人活动，丰富老年人生活4其他31您希望社工服务中心给您提供哪些服务？ 问卷调查已完成，再次感谢您的参与！
